Ursachenanalyse

Clustert Notizen zu Themen, Aussagen und Chancen und übersetzt rohes Material in klare Implikationen.

Kernfrage: Welche Beziehungen und Muster entstehen aus den einzelnen Notizen, welche Ausreißer bleiben wichtig und welche Frage folgt?

• 45–90 min
• 3-10

Fragt sich schrittweise zur steuerbaren Ursache vor und endet erst, wenn eine wirksame Gegenmaßnahme greifbar wird.

Kernfrage: Welche steuerbare Ursache hinter dem Symptom kann das Team mit einer konkreten Gegenmaßnahme beheben?

• 15-30 min
• 2-6

Schichtet Ereignisse, Muster, Strukturen und Mental Models auf, um tiefere Ursachen und Interventionen zu finden.

Kernfrage: Welche Bedingungen erzeugen das wiederkehrende Muster, und welche Annahme lässt es bestehen?

• 30-60 min
• 2-10

Ordnet mögliche Ursachen in Kategorien und schafft ein gemeinsames Bild für Untersuchung und nächste Tests.

Kernfrage: Welche möglichen Ursachen und Mechanismen könnten diesen beobachtbaren Effekt erzeugen, und wie prüfen wir sie?

• 30-60 min
• 2-8

Zeigt, welche wenigen Ursachen den größten Effekt tragen, und lenkt Aufmerksamkeit auf die wichtigsten Hebel.

Kernfrage: Welche Kategorien tragen den größten Anteil zur gemessenen Gesamtbelastung bei?

• 30-60 min
• 1-6

Trennt Situationsklärung, Ursachenanalyse, Entscheidung und Risiko, damit komplexe Probleme strukturiert lösbar werden.

Kernfrage: Brauchen wir Situationsklärung, Ursachenklärung, eine Entscheidung oder die Absicherung eines Plans?

• 2-8 h
• 2-8

Verzweigt ein Problem systematisch zu möglichen Ursachen, prüft Belege und leitet Gegenmaßnahmen ab.

Kernfrage: Welche belegten Bedingungen erklären das Problem und welche davon können wir wirksam verändern?

• 1-3 h
• 2-8

Verknüpft unerwünschte Effekte zu einer Ursache-Wirkungs-Kette und legt damit Kernprobleme klarer vor.

Kernfrage: Welche gemeinsamen Ursachen können die beobachteten unerwünschten Effekte hinreichend erklären?

• 2-6 h
• 3-8

Analysiert Fehlermodi, Wirkung und Risiko, damit Prioritäten für Prävention und Mitigation nachvollziehbar werden.

Kernfrage: Wie kann eine Funktion ausfallen, welche Folgen entstehen und welche Maßnahmen senken das Risiko nachweisbar?

• 2-6 h
• 3-10

Trennt Ereignisse, Evidenz, bestätigte Ursachen und passende Maßnahmen, damit Analyse nicht zur Schuldsuche wird.

Kernfrage: Welche belegten Systemursachen müssen verändert werden, damit dieses oder ein ähnliches Ereignis nicht wiederkehrt?

• 1-4 h
• 3-8

Modelliert ein Top Event mit UND- und ODER-Verzweigungen, um kritische Pfade und Ursachen sichtbar zu machen.

Kernfrage: Welche einzelnen oder kombinierten Basisereignisse sind logisch hinreichend, um das definierte Top Event auszulösen?

• 2-6 h
• 3-8

Vergleicht einen Ausreißer mit einem stabilen Fall und filtert Unterschiede heraus, die Abweichungen erklären.

Kernfrage: Welche belegte Änderung unterscheidet die Ereignissituation von einer vergleichbaren störungsfreien Situation, und welchen Effekt hatte sie?

• 45-120 min
• 2-6

Rekonstruiert eine Ereigniskette, markiert Faktoren und leitet überprüfbare Ursachen sowie Corrective Actions ab.

Kernfrage: Welche Ereignisse und Bedingungen trugen nachweisbar zum unerwünschten Ergebnis bei, und wie hängen sie zeitlich und kausal zusammen?

• 2-6 h
• 3-10

Koordiniert Team, Sofortmaßnahmen, Ursachenanalyse und Prävention in acht Schritten bis zur verifizierten Lösung.

Kernfrage: Wie dämmen wir ein relevantes Problem sicher ein, beseitigen verifizierte Auftretens- und Entdeckungsursachen dauerhaft und verhindern ähnliche Fälle?

• 1-6 Wochen
• 4-10

Zeichnet Datenpaare als Punktdiagramm, um vermutete Zusammenhänge, Ausreißer und Korrelationsstärke zu prüfen.

Kernfrage: Welches Muster besteht zwischen X und Y, und welche Datenpunkte oder Gruppen brauchen Erklärung?

• 30-90 min
• 1-4

Prüft ein Störungsszenario entlang von Kontrollzweigen, um Oversight, Lücken und Empfehlungen abzuleiten.

Kernfrage: Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?

• Mehrere Tage bis Wochen
• 2-6

Listet Schutzbarrieren, bewertet ihre Wirksamkeit und zeigt, wo zusätzliche Maßnahmen nötig werden.

Kernfrage: Welche Barriere sollte den Pfad unterbrechen, wie versagte sie und welche unabhängige Kontrolle fehlt?

• 2-4 h
• 2-6

Verknüpft wiederkehrende Vorfälle zu einer Ereignisfamilie und deckt gemeinsame Muster und Ursachen auf.

Kernfrage: Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?

• 2-4 h
• 2-6