Operations Mapping Tool

Family Tree Analysis

Vergleicht verwandte Ereignisse über gemeinsame Ursachen, Barrieren und Bedingungen.

Family Tree Analysis gruppiert ähnliche Ereignisse nach einem transparenten Verwandtschaftskriterium und vergleicht Ereignisketten. Wiederkehrende Faktoren werden nur aus belegten Gemeinsamkeiten abgeleitet.

Kernfrage

Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?

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Teilnehmende: 2-6
Zeit: 2-4 h

Family Tree Analysis verwendet Ereignisfamilie anhand fester Merkmale bilden und gemeinsame Ursachen- und Barrieremuster vergleichen. Bewertungen bleiben begründet und kontextgebunden.

Papierillustration von Family Tree Analysis mit dem methodenspezifischen Arbeitsmodell.

Familie
Familie
Vergleichskriterium, Zeitraum und Population festlegen.
Ereignisketten
Ereignisketten
Chronologie, Bedingungen, Barrieren und Folgen je Ereignis normalisieren.
Muster
Muster
Gemeinsamkeiten, Unterschiede und Gegenbeispiele vergleichen.
Systemmaßnahme
Systemmaßnahme
Gemeinsame Ursache oder Barrierelücke adressieren und Wirksamkeit messen.

Nach neuer Evidenz oder einer relevanten Kontextänderung aktualisieren und frühere Fassung erhalten.

Geeignet, wenn

Für mehrere ähnliche Vorfälle, Beinaheereignisse oder Qualitätsabweichungen über Zeit.

Ideal für

Mehrfach auftretende Vorfälle
Pattern-Analyse über Incidents hinweg
Lernen aus Beinaheunfällen
Kombination mit Causal Factor Analysis

Nicht gut für

Einmalige Spezialfälle ohne Bezug zu früheren Ereignissen
Reine technische Detailanalyse
Schnelle Operative Quick-Fixes

Ergebnisse

Event Family Tree
Event Family Tree mit nachvollziehbaren Quellen, Annahmen und fachlichen Entscheidungen.
Entscheidungs- und Prüfspur
Owner, Termine und nächste Prüfung für Event Family Tree.

Event Family Tree

Fiktives Arbeitsbeispiel

Ereignisfamilie anhand fester Merkmale bilden und gemeinsame Ursachen- und Barrieremuster vergleichen als präzise Arbeitsstruktur mit fiktivem Beispiel.

Familienregel

Merkmal · Zeitraum · Ausschluss

Fehlerhafte Daten verlassen Review; 6 Monate.

Ereignisprofil

Kette · Bedingungen · Barrieren

CSV manuell; Pflichtfeldtest fehlt.

Muster

Gemeinsamkeit · n/N · Gegenbeispiel

4/5 teilen Transformation; 1 andere Ursache.

Maßnahme

Systemänderung · Exposition · Wirksamkeit

Validator vor Export; Fehlerrate je 100 Exporte.

Das Beispiel zeigt die Fachlogik von Family Tree Analysis; eigene Vorlagen bleiben leer.

U.S. Department of Energy: Accident Investigation Program

Erster Schritt

Beginne mit der Kernfrage: Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?

Zur Methodenanleitung

Davor sinnvoll

Operations

Causal Factor Analysis

Liefert einzelne Ursachenanalysen, die hier zu einer Ereignisfamilie verknüpft werden.

Wie geht es weiter?

Operations

Root Cause Tree Analysis

Verzweigt das gemeinsame Muster der Ereignisfamilie zu tieferen Ursachen.

Papier-Fischgrätendiagramm mit einem messbaren Effekt am Kopf und sechs beschrifteten Ursachenästen.

Operations

Fishbone Diagram

Ordnet die gemeinsamen Ursachenkategorien der Ereignisfamilie visuell ein.

Vertiefung

Zweck

Bei einer Folge von Vorfällen mit ähnlichem Muster ordnet die Methode einzelne Ereignisse als Verzweigung einer gemeinsamen Herkunft. Sie macht sichtbar, welche Bedingungen immer wieder auftauchen.

Funktionsweise

Jedes Ereignis wird auf seine Vorgänger, Auslöser und begünstigenden Faktoren zurückgeführt. Daraus entsteht ein Bild wiederkehrender Familienähnlichkeiten statt isolierter Einzelfälle. Die Struktur hilft, systemische Muster zu erkennen, die sich in einzelnen Berichten leicht verlieren.

Im Detail

Family Tree Analysis macht wiederkehrende Vorfälle als verwandte Ereignisse sichtbar, statt sie isoliert zu behandeln. Auslöser, Vorläufer und begünstigende Bedingungen werden über mehrere Fälle hinweg verglichen. Die Methode hilft, gemeinsame Muster zu erkennen und systemische Gegenmaßnahmen abzuleiten.

Durchführung

Sammle mehrere vergleichbare Fälle, bevor Gemeinsamkeiten behauptet werden, und beschreibe Familienmerkmale so konkret wie möglich. Die Methode gewinnt Kraft, wenn wiederkehrende Muster über Ereignisse hinweg deutlicher werden als die Unterschiede im Einzelfall. Schließe mit einem systemischen Thema, einem Beobachtungsindikator und einer Hypothese für die nächste Prüfung.

Die Methodenanleitung führt mit 4 Phasen, Zeitrahmen, 4 Stolperfallen und klaren Abbruchkriterien durch die Umsetzung.

Methodenanleitung öffnen

Deine Einschätzung

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Quellen und Themen

Themen

Ursachenanalyse Muster Incident Systemisch

Quellen

U.S. Department of Energy: Accident Prevention and Investigation Programenergy.govAktuelle DOE-Programmseite mit Verweisen auf die Accident-Analysis-Handbücher; Ablauf ist eigene Lehrdarstellung.

Artefakt-Vorlagen

Family Tree Analysis: ArbeitsvorlagePlane Family Tree Analysis entlang der fachlichen Schritte und der konkreten Entscheidungsfrage.

markdown

family-tree-analysis-working-template.md

Plane Family Tree Analysis entlang der fachlichen Schritte und der konkreten Entscheidungsfrage.

Family Tree Analysis: Arbeitsvorlage

Fragestellung

Noch zu klären

Gewünschtes Ergebnis

Noch zu klären

Rahmen

Gesamten Workshop Zeit: 90–180 Minuten

Diese Vorlage während der Arbeit auf Papier oder in einem eigenen Dokument ausfüllen.

Vorbereitung für diesen Umfang

Methodische Grundausstattung

Materialien: Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale, gemeinsame Arbeitsfläche, Quellenlinks und Entscheidungslog.
Rollen: Investigator · Quality/Safety Analyst · Process Owner
Vorab-Infos: Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale vorab zusammentragen und offene Annahmen markieren.
Gesamter Zeitbedarf: 90–180 Minuten
Setup: Ereignisfamilie anhand fester Merkmale bilden und gemeinsame Ursachen- und Barrieremuster vergleichen sichtbar vorbereiten und Bewertungsbegriffe vor Beginn kalibrieren.