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Operations

MORT Analysis

Prüft ein Störungsszenario entlang von Kontrollzweigen, um Oversight, Lücken und Empfehlungen abzuleiten.

Kernfrage
Welche spezifischen Kontrollen und welche Management-Oversight-Funktionen waren am Vorfall beteiligt, waren wirksam, unzureichend oder fehlten, und welche systemischen Hebel ergeben sich daraus?
HochWorkshop + AsyncMehrere Tage bis Wochen
Runsheet öffnenSession planenVergleich starten
Zweck

Bei einem sicherheitsrelevanten Ereignis oder einem System mit hohen Schutzanforderungen prüft die Methode, wo Kontrollen versagt haben. Sie legt sowohl technische als auch organisatorische Lücken offen.

Funktionsweise

Das Ereignis wird gegen ein Referenzmodell aus Barrieren, Kontrollen und Managementannahmen gespiegelt. Dadurch zeigt sich, ob der Ausfall durch einzelne Lücken oder durch übersehene Systemschwächen entstanden ist. Die Analyse ist besonders stark, wenn mehrere Schutzebenen gleichzeitig versagen konnten.

Visuelle Orientierung

Methodenskizze für ein schnelles Grundgefühl.

MORT Analysis · Management- und Kontrollversagen systematisch prüfenEreignis, Fakten und MORT-Referenzbaum nutzen, um spezifische Kontrollen und Management-Oversight strukturiert zu bewerten
MORT AnalysisDas Visual zeigt ein Ereignis, einen MORT-Referenzbaum mit Specific Controls und Management Oversight sowie Findings und Systemmaßnahmen.Vorfall gegen einen Standardbaum systematisch prüfenMORT trennt spezifische Kontrollen von Management-Oversight, damit Findings vollständig und nachvollziehbar werden.EreignisSchaden und UntersuchungsumfangMORT-ReferenzbaumLoss EventTop EventSpecific ControlsBarrieren, Kontrollen,EnergiepfadManagement OversightPlanung, Standards, Reviewunzureichend, fehlend oder nicht anwendbar markierenFindings je ZweigEvidenz, Lücke, offene FrageSystemmaßnahmenKontrollen und ManagementsystemstärkenFakten gegenStandardbaum prüfenKnoten für Knotensystemisch ableiten

Ablauf

  1. 1Ereignis, Schaden und Untersuchungsumfang festlegen
  2. 2Fakten und Zeitlinie sammeln
  3. 3MORT-Baum als Referenz heranziehen
  4. 4Spezifische Kontrollen Knoten für Knoten prüfen
  5. 5Management-Oversight-Zweige analysieren
  6. 6Lücken als Findings dokumentieren
  7. 7Maßnahmen auf Systemebene ableiten

Das Runsheet führt mit 6 Phasen, Timeboxen, 6 Stolperfallen und klaren Abbruchkriterien durch die Umsetzung.

Runsheet öffnen

Ideal für

  • Schwere Incidents
  • Sicherheits- und Anlagenuntersuchungen
  • Audits mit Anspruch auf Vollständigkeit
  • Systemische Schwachstellenanalyse

Nicht gut für

  • Schnelle Quick-Wins
  • Kleine Alltagsstörungen
  • Teams ohne MORT-Erfahrung oder Coaching

Vertiefung

Im Detail

MORT Analysis prüft bei komplexen Schadensereignissen Kontrollen, Barrieren und Managementannahmen systematisch gegeneinander. Sorgfältige Faktensammlung und disziplinierte Arbeit am Referenzbaum sind zentral. Die Methode lohnt sich, wenn systemische Oversight-Lücken sichtbar werden, die einfache Ursachenanalysen übersehen.

Durchführung

Sichere Belege, Kontrollannahmen und Schutzmodell früh, damit der Blick auf das Ereignis nicht im Nachhinein beschönigt wird. Der Nutzen wächst, wenn fehlende Barrieren von schlecht gemanagten Bedingungen sauber unterschieden werden. Schließe mit verstärkten Schutzebenen, Verantwortungen und einer klaren Aussage, welche Lücke zuerst geschlossen wird.

Output-Artefakte
MORT WorksheetsFindings je ZweigKorrekturmaßnahmenSystemische Empfehlungen
Tags
root-causesafetysystemicincidentaudit

Quellen

Root-cause analysis - Wikipediaen.wikipedia.orgmort - Deutsch-Übersetzung - Langenscheidt Französisch-Deutsch Wörterbuchde.langenscheidt.com
Artefakt-Vorlagen
MORT Analysis ArbeitsvorlageKompakte Arbeitsvorlage für MORT Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.
spreadsheet

mort-analysis-working-template.md

Kompakte Arbeitsvorlage für MORT Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.

MORT Analysis Arbeitsmatrix

ElementBeschreibungBewertungEvidenzOwnerNächster Schritt
1
2
3

Ergebnisartefakte

  • MORT Worksheets:
  • Findings je Zweig:
  • Korrekturmaßnahmen:
  • Systemische Empfehlungen:

Entscheidung oder Empfehlung

Welche Konsequenz ergibt sich aus der Matrix?

Wann stattdessen?

Kurze Entscheidungshilfe für vorhandene Alternativen.

Fault Tree Analysis

Statt MORT Analysis, wenn du einen Ausfall top-down über logische Verknüpfungen und Fehlerpfade zerlegen willst.

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