Operations Analyse-Methode

MORT Analysis

Analysiert Unfälle systematisch über Management Oversight, Risk Tree, Barrieren und Managementfaktoren.

MORT ist ein umfangreicher Fehlerbaum für Ereignisse und Managementsysteme. Analysierende prüfen Zweige gegen Evidenz und markieren adequate, less-than-adequate oder nicht anwendbar.

Kernfrage

Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?

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Teilnehmende: 2-6
Zeit: Mehrere Tage bis Wochen

MORT Analysis verwendet MORT-Baum mit evidenzbasierter Zweigbewertung und Ursachenverknüpfung. Bewertungen bleiben begründet und kontextgebunden.

Papierillustration von MORT Analysis mit dem methodenspezifischen Arbeitsmodell.

Ereignis
Ereignis
Top Event, Verluste, Chronologie und Scope sichern.
MORT-Zweige
MORT-Zweige
Relevante Barrier-, Task- und Managementzweige wählen.
Bewertung
Bewertung
Zweige mit Belegen als adequate, LTA, N/A oder unknown bewerten.
Maßnahmen
Maßnahmen
Ursachenketten bündeln und systemische Korrekturen verifizieren.

Nach neuer Evidenz oder einer relevanten Kontextänderung aktualisieren und frühere Fassung erhalten.

Geeignet, wenn

Für schwere Ereignisse mit ausreichendem Untersuchungsmandat und geschultem Analyseteam.

Ideal für

Schwere Incidents
Sicherheits- und Anlagenuntersuchungen
Audits mit Anspruch auf Vollständigkeit
Systemische Schwachstellenanalyse

Nicht gut für

Schnelle Quick-Wins
Kleine Alltagsstörungen
Teams ohne MORT-Erfahrung oder Coaching

Ergebnisse

MORT Investigation Record
MORT Investigation Record mit nachvollziehbaren Quellen, Annahmen und fachlichen Entscheidungen.
Entscheidungs- und Prüfspur
Owner, Termine und nächste Prüfung für MORT Investigation Record.

MORT Investigation Record

Fiktives Arbeitsbeispiel

MORT-Baum mit evidenzbasierter Zweigbewertung und Ursachenverknüpfung als präzise Arbeitsstruktur mit fiktivem Beispiel.

Top Event

Ereignis · Verlust · Grenze

Pumpenschaden, 6 h Stillstand.

MORT-Zweig

Pfad · Definition · Status

Bypass control: LTA.

Beleg

Quelle · Befund · Unsicherheit

Korrektur

Systemänderung · Owner · Wirksamkeitstest

Bypass-Tag + Review; Audit nach 30 Tagen.

Das Beispiel zeigt die Fachlogik von MORT Analysis; eigene Vorlagen bleiben leer.

U.S. Department of Energy: MORT User's Manual

Erster Schritt

Beginne mit der Kernfrage: Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?

Zur Methodenanleitung

Davor sinnvoll

Operations

Causal Factor Analysis

Liefert die rekonstruierte Ereigniskette, die hier entlang der Kontrollzweige geprüft wird.

Wie geht es weiter?

Operations

Barrier Analysis

Prüft die als Lücke erkannten Schutzbarrieren im Detail auf Wirksamkeit.

Operations

Fault Tree Analysis

Modelliert eine erkannte kritische Lücke als Fehlerbaum für tiefere Analyse.

Vertiefung

Zweck

Bei einem sicherheitsrelevanten Ereignis oder einem System mit hohen Schutzanforderungen prüft die Methode, wo Kontrollen versagt haben. Sie legt sowohl technische als auch organisatorische Lücken offen.

Funktionsweise

Das Ereignis wird gegen ein Referenzmodell aus Barrieren, Kontrollen und Managementannahmen gespiegelt. Dadurch zeigt sich, ob der Ausfall durch einzelne Lücken oder durch übersehene Systemschwächen entstanden ist. Die Analyse ist besonders stark, wenn mehrere Schutzebenen gleichzeitig versagen konnten.

Im Detail

MORT Analysis prüft bei komplexen Schadensereignissen Kontrollen, Barrieren und Managementannahmen systematisch gegeneinander. Sorgfältige Faktensammlung und disziplinierte Arbeit am Referenzbaum sind zentral. Die Methode lohnt sich, wenn systemische Oversight-Lücken sichtbar werden, die einfache Ursachenanalysen übersehen.

Durchführung

Sichere Belege, Kontrollannahmen und Schutzmodell früh, damit der Blick auf das Ereignis nicht im Nachhinein beschönigt wird. Der Nutzen wächst, wenn fehlende Barrieren von schlecht gemanagten Bedingungen sauber unterschieden werden. Schließe mit verstärkten Schutzebenen, Verantwortungen und einer klaren Aussage, welche Lücke zuerst geschlossen wird.

Die Methodenanleitung führt mit 4 Phasen, Zeitrahmen, 4 Stolperfallen und klaren Abbruchkriterien durch die Umsetzung.

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Quellen und Themen

Themen

Ursachenanalyse Sicherheit Systemisch Incident

Quellen

Noordwijk Risk Initiative Foundation: NRI MORT User's Manual (2. Auflage)nri.eu.comAktuell gepflegtes MORT User's Manual der Noordwijk Risk Initiative Foundation; Ablauf und Grenzen sind eigene Lehrdarstellung.

Artefakt-Vorlagen

MORT Analysis: ArbeitsvorlagePlane MORT Analysis entlang der fachlichen Schritte und der konkreten Entscheidungsfrage.

markdown

mort-analysis-working-template.md

Plane MORT Analysis entlang der fachlichen Schritte und der konkreten Entscheidungsfrage.

MORT Analysis: Arbeitsvorlage

Fragestellung

Noch zu klären

Gewünschtes Ergebnis

Noch zu klären

Rahmen

Vollständiges Vorhaben Zeit: Mehrere Tage bis Wochen

Diese Vorlage während der Arbeit auf Papier oder in einem eigenen Dokument ausfüllen.

Vorbereitung für diesen Umfang

Methodische Grundausstattung

Materialien: gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch, gemeinsame Arbeitsfläche, Quellenlinks und Entscheidungslog.
Rollen: Lead Investigator · Safety/Domain Experts · Worker Representatives · Management Liaison
Vorab-Infos: gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch vorab zusammentragen und offene Annahmen markieren.
Gesamter Zeitbedarf: Mehrere Tage bis Wochen
Setup: MORT-Baum mit evidenzbasierter Zweigbewertung und Ursachenverknüpfung sichtbar vorbereiten und Bewertungsbegriffe vor Beginn kalibrieren.