A structured accident tree separates management controls, barriers, and events so serious incidents become auditable.
Which specific controls and which management oversight functions were involved in the incident, were effective, insufficient, or missing, and which systemic levers follow from this?
Die Methode hilft, Abläufe, Daten, Ursachen und Verbesserungen konkret zu klären. Sie sucht Muster, Ursachen, Schwachstellen oder Engpässe und leitet Maßnahmen ab. Das Ergebnis wird als MORT Worksheets, Findings je Zweig und Korrekturmaßnahmen festgehalten.
Das Team folgt den Arbeitsschritten „Ereignis, Schaden und Untersuchungsumfang festlegen“, „Fakten und Zeitlinie sammeln“, „MORT-Baum als Referenz heranziehen“, „Spezifische Kontrollen Knoten für Knoten prüfen“, „Management-Oversight-Zweige analysieren“, „Lücken als Findings dokumentieren“ und „Maßnahmen auf Systemebene ableiten“. Jeder Schritt wird sichtbar festgehalten. Am Ende liegen MORT Worksheets, Findings je Zweig und Korrekturmaßnahmen vor, sodass Entscheidungen, Tests oder Maßnahmen direkt anschließen können.
Method sketch for a quick mental model.
The runsheet guides execution with 6 phases, timeboxes, 6 pitfalls, and clear stop criteria.
Open runsheetMORT (Management Oversight and Risk Tree) wurde in den 1970er Jahren von Bill Johnson für das US Department of Energy entwickelt, um Sicherheitsvorfälle systematisch und reproduzierbar zu untersuchen. Kern ist ein vorgefertigter Logikbaum mit rund 1500 generischen Ereignissen, der zwei große Hauptzweige unterscheidet: spezifische Kontrollen und Barrieren sowie Management-Oversight-Funktionen. Ein Untersuchungsteam vergleicht den realen Vorfall Knoten für Knoten mit dem Standardbaum und markiert, was gefehlt, versagt oder unzureichend gewirkt hat.
Stelle das MORT-Diagramm gut sichtbar bereit und arbeite die Zweige diszipliniert ab, statt nur die offensichtlichen zu prüfen. Halte Findings, Evidenzen und offene Fragen pro Zweig fest und fasse die systemischen Hebel separat von den Sofortmaßnahmen zusammen.
Compact working template for MORT Analysis with context, input, output artifacts, and next step.
| Element | Description | Rating | Evidence | Owner | Next step |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
What consequence follows from the matrix?
Short decision aid for existing alternatives.
Statt MORT Analysis, wenn du einen Ausfall top-down über logische Verknüpfungen und Fehlerpfade zerlegen willst.
Hazards, targets, and failed barriers are mapped so controls can be strengthened at the point of exposure.
A recurring incident pattern links related cases across time so systemic causes become visible beyond one event.
Turns workflows, data, causes, and improvements into a tangible result by defining the top event, collecting direct causes, and deriving critical paths and measures.
Statt MORT Analysis, wenn du einen Ausfall top-down über logische Verknüpfungen und Fehlerpfade zerlegen willst.
Turns workflows, data, causes, and improvements into a tangible result by describing the problem precisely, collecting data and events, and deriving countermeasures and controls.
Turns workflows, data, causes, and improvements into a tangible result by forming the team, describing the problem, and verifying correction and prevention.
Turns workflows, data, causes, and improvements into a tangible result by collecting event data, reconstructing the timeline, and deriving root causes and measures.