Vorher abschließenBegrenzter Gegenstand
Scope und Zweck von MORT Analysis sind als konkrete Frage benannt.
Ohne Scope wird MORT Investigation Record beliebig.
MethodenanleitungOperations
MORT Analysis
Die Anleitung zur Methode: Voraussetzungen und Materialien klären, den gesamten Ablauf verstehen und Ergebnisse, Stolperfallen sowie Abbruchkriterien nachschlagen.
KomplexitätHoch
ZeitMehrere Tage bis Wochen
Teilnehmende2-6
FormatWorkshop + Async
ReifegradEstablished
01
Vorbedingung
Was vorher fertig sein muss
Vorher abschließenZugang zu relevanten Perspektiven
gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch und entscheidungsfähige Fachpersonen sind verfügbar.
Ohne diese Perspektiven bleiben zentrale Aussagen in MORT Investigation Record unbelegt.
02
Vorbereitung
Was vor Start vorliegen muss
Materialien
gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch, gemeinsame Arbeitsfläche, Quellenlinks und Entscheidungslog.
Personen / Rollen
Lead Investigator · Safety/Domain Experts · Worker Representatives · Management Liaison
Vorabinfos
gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch vorab zusammentragen und offene Annahmen markieren.
Zeitbedarf
Mehrere Tage bis Wochen
Setup
MORT-Baum mit evidenzbasierter Zweigbewertung und Ursachenverknüpfung sichtbar vorbereiten und Bewertungsbegriffe vor Beginn kalibrieren.
03
Kernfrage
Die eine Frage, die diese Methode beantwortet
Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?
04
Ablauf
Phasen mit Ziel, Durchführung, Ergebnis und Stolperfalle
MORT ist ein umfangreicher Fehlerbaum für Ereignisse und Managementsysteme. Analysierende prüfen Zweige gegen Evidenz und markieren adequate, less-than-adequate oder nicht anwendbar.
MORT Investigation Record
Fiktives Arbeitsbeispiel
MORT-Baum mit evidenzbasierter Zweigbewertung und Ursachenverknüpfung als präzise Arbeitsstruktur mit fiktivem Beispiel.
Top Event
Ereignis · Verlust · Grenze
Pumpenschaden, 6 h Stillstand.
MORT-Zweig
Pfad · Definition · Status
Bypass control: LTA.
Beleg
Quelle · Befund · Unsicherheit
Register ohne Owner; Interview + Dokument.
Korrektur
Systemänderung · Owner · Wirksamkeitstest
Bypass-Tag + Review; Audit nach 30 Tagen.
Das Beispiel zeigt die Fachlogik von MORT Analysis; eigene Vorlagen bleiben leer.
- 1
Ereignis
Ereignis
Ziel
Ereignisbasis so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- gesicherte Ereignischronologie
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
Durchführung
- Top Event, Verluste, Chronologie und Scope sichern.
- Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Ereignisbasis festhalten.
Ergebnis
Ereignisbasis
Ereignisbasis · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Qualitätscheck
Sind Fakten, Aussagen und Interpretation getrennt?
Stolperfalle
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet. Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten
- 2
MORT-Zweige
MORT-Zweige
Ziel
Analysebaum so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Ereignisbasis
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
Durchführung
- Relevante Barrier-, Task- und Managementzweige wählen.
- Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Analysebaum festhalten.
Ergebnis
Analysebaum
Analysebaum · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Qualitätscheck
Ist jeder Zweig über das Handbuch definiert?
Stolperfalle
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet. Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten
- 3
Bewertung
Bewertung
Ziel
Bewerteter MORT so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Analysebaum
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
Durchführung
- Zweige mit Belegen als adequate, LTA, N/A oder unknown bewerten.
- Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Bewerteter MORT festhalten.
Ergebnis
Bewerteter MORT
Bewerteter MORT · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Qualitätscheck
Hat jede Bewertung Quelle und Begründung?
Stolperfalle
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet. Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten
- 4
Maßnahmen
Maßnahmen
Ziel
Korrekturplan so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche Barrier-, Task- und Managementfaktoren haben das Ereignis ermöglicht oder nicht verhindert?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Bewerteter MORT
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
Durchführung
- Ursachenketten bündeln und systemische Korrekturen verifizieren.
- Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Korrekturplan festhalten.
Ergebnis
Korrekturplan
Korrekturplan · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Qualitätscheck
Adressieren Maßnahmen Barrier und Managementsystem?
Stolperfalle
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet. Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten
05
Artefakt
Was am Ende rauskommt
Skizze: so sieht das Artefakt aus
Form
Versioniertes MORT Investigation Record mit Datum, Quellen, Ownern und nächstem Review.
Versionierung / Ownership
Datum, Quelle, Annahmenstand und Entscheidung je Fassung von MORT Investigation Record erhalten.
Tool-Alternativen
- MORT Investigation Record als Board oder Dokument
- Quellen- und Evidenzregister
- Entscheidungs- und Maßnahmenlog
mort-analysis-working-template.md
Plane MORT Analysis entlang der fachlichen Schritte und der konkreten Entscheidungsfrage.
MORT Analysis: Arbeitsvorlage
Fragestellung
Noch zu klären
Gewünschtes Ergebnis
Noch zu klären
Rahmen
Vollständiges Vorhaben Zeit: Mehrere Tage bis Wochen
Diese Vorlage während der Arbeit auf Papier oder in einem eigenen Dokument ausfüllen.
Vorbereitung für diesen Umfang
Methodische Grundausstattung
- Materialien: gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch, gemeinsame Arbeitsfläche, Quellenlinks und Entscheidungslog.
- Rollen: Lead Investigator · Safety/Domain Experts · Worker Representatives · Management Liaison
- Vorab-Infos: gesicherte Ereignischronologie, Interviews und Artefakte, MORT Diagram und Definitionshandbuch vorab zusammentragen und offene Annahmen markieren.
- Gesamter Zeitbedarf: Mehrere Tage bis Wochen
- Setup: MORT-Baum mit evidenzbasierter Zweigbewertung und Ursachenverknüpfung sichtbar vorbereiten und Bewertungsbegriffe vor Beginn kalibrieren.
Für die Arbeitsschritte bereitstellen
Ereignis: Ereignis
- gesicherte Ereignischronologie
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
MORT-Zweige: MORT-Zweige
- Ereignisbasis
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
Bewertung: Bewertung
- Analysebaum
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
Maßnahmen: Maßnahmen
- Bewerteter MORT
- Interviews und Artefakte
- MORT Diagram und Definitionshandbuch
MORT Investigation Record
Top Event
Ereignis · Verlust · Grenze
...
MORT-Zweig
Pfad · Definition · Status
...
Beleg
Quelle · Befund · Unsicherheit
...
Korrektur
Systemänderung · Owner · Wirksamkeitstest
...
Nur reale Angaben, Quellen und Entscheidungen eintragen.
U.S. Department of Energy: MORT User's Manual
Ereignis: Ereignis
Erwartetes Artefakt: Ereignisbasis
Ereignisbasis · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Eintrag:
...
- Sind Fakten, Aussagen und Interpretation getrennt?
MORT-Zweige: MORT-Zweige
Erwartetes Artefakt: Analysebaum
Analysebaum · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Eintrag:
...
- Ist jeder Zweig über das Handbuch definiert?
Bewertung: Bewertung
Erwartetes Artefakt: Bewerteter MORT
Bewerteter MORT · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Eintrag:
...
- Hat jede Bewertung Quelle und Begründung?
Maßnahmen: Maßnahmen
Erwartetes Artefakt: Korrekturplan
Korrekturplan · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid
Eintrag:
...
- Adressieren Maßnahmen Barrier und Managementsystem?
Offene Fragen und nächste Schritte
...
Methodenanleitung: https://methodatlas.meierhoff-systems.de/de/methods/mort-analysis/run-sheet
06
Beispielausgabe
Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel
Fiktives Beispiel zur Orientierung. Die genannten Mengen und Zeiten beschreiben diesen Fall und sind keine allgemeine Vorgabe.
mort-analysis-beispiel.md
Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel
Top Event: Pumpenschaden und 6 h Stillstand. Barrier: Verriegelung war während Wartung überbrückt und ohne sichtbaren Tag. Task: Wiederinbetriebnahme-Check enthielt keinen Schritt zur Entfernung. Management: Bypass-Register ohne Owner und Review. Korrekturen adressieren Tagging, Check und Governance; individuelle Schuld wird nicht als Systemursache gesetzt.
07
Stolperfallen
Symptome erkennen, gegensteuern
Kurzüberblick, vollständiger Text steht in der jeweiligen Phase im Ablauf
- EreignisMORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.In der Phase ansehen
- MORT-ZweigeMORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.In der Phase ansehen
- BewertungMORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.In der Phase ansehen
- MaßnahmenMORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.In der Phase ansehen
Falle
Ereignis
Symptom
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.
Was tun
Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Falle
MORT-Zweige
Symptom
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.
Was tun
Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Falle
Bewertung
Symptom
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.
Was tun
Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
Falle
Maßnahmen
Symptom
MORT-Zweige werden aus Vermutung bewertet oder ohne risikorelevanten Scope vollständig abgearbeitet.
Was tun
Chronologie und Belegregister zuerst stabilisieren, Zweige priorisieren und unknown statt erfundener Bewertung nutzen.
08
Abbruchkriterien
Wann du anhalten, Voraussetzungen klären oder einen anderen Ansatz wählen solltest
MORT Investigation Record beantwortet die Kernfrage mit nachvollziehbaren Belegen oder offen markierter Unsicherheit.
Owner, nächste Aktion und Prüftermin sind für offene Punkte benannt.
Methodenanleitung durchgearbeitet?
Zum Steckbrief für Zweck, ähnliche Methoden und Quellen oder direkt zur nächsten Methode im Katalog.