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MethodenanleitungOperations

Family Tree Analysis

Die Anleitung zur Methode: Voraussetzungen und Materialien klären, den gesamten Ablauf verstehen und Ergebnisse, Stolperfallen sowie Abbruchkriterien nachschlagen.

KomplexitätMittel
Zeit2-4 h
Teilnehmende2-6
FormatWorkshop + Async
ReifegradEmerging
Family Tree Analysis planen
01

Vorbedingung

Was vorher fertig sein muss

Vorher abschließenBegrenzter Gegenstand

Scope und Zweck von Family Tree Analysis sind als konkrete Frage benannt.

Ohne Scope wird Event Family Tree beliebig.
Vorher abschließenZugang zu relevanten Perspektiven

Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale und entscheidungsfähige Fachpersonen sind verfügbar.

Ohne diese Perspektiven bleiben zentrale Aussagen in Event Family Tree unbelegt.
02

Vorbereitung

Was vor Start vorliegen muss

Materialien

Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale, gemeinsame Arbeitsfläche, Quellenlinks und Entscheidungslog.

Personen / Rollen

Investigator · Quality/Safety Analyst · Process Owner

Vorabinfos

Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale vorab zusammentragen und offene Annahmen markieren.

Zeitbedarf

90–180 Minuten

Setup

Ereignisfamilie anhand fester Merkmale bilden und gemeinsame Ursachen- und Barrieremuster vergleichen sichtbar vorbereiten und Bewertungsbegriffe vor Beginn kalibrieren.

03

Kernfrage

Die eine Frage, die diese Methode beantwortet

Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?

04

Ablauf

Phasen mit Ziel, Durchführung, Ergebnis und Stolperfalle

Family Tree Analysis gruppiert ähnliche Ereignisse nach einem transparenten Verwandtschaftskriterium und vergleicht Ereignisketten. Wiederkehrende Faktoren werden nur aus belegten Gemeinsamkeiten abgeleitet.

Event Family Tree

Fiktives Arbeitsbeispiel

Ereignisfamilie anhand fester Merkmale bilden und gemeinsame Ursachen- und Barrieremuster vergleichen als präzise Arbeitsstruktur mit fiktivem Beispiel.

Familienregel

Merkmal · Zeitraum · Ausschluss

Fehlerhafte Daten verlassen Review; 6 Monate.

Ereignisprofil

Kette · Bedingungen · Barrieren

CSV manuell; Pflichtfeldtest fehlt.

Muster

Gemeinsamkeit · n/N · Gegenbeispiel

4/5 teilen Transformation; 1 andere Ursache.

Maßnahme

Systemänderung · Exposition · Wirksamkeit

Validator vor Export; Fehlerrate je 100 Exporte.

Das Beispiel zeigt die Fachlogik von Family Tree Analysis; eigene Vorlagen bleiben leer.

U.S. Department of Energy: Accident Investigation Program

  1. 1

    Familie

    Familie

    Ziel

    Familienregel so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.

    Voraussetzungen für diesen Schritt

    • Ereignisregister
    • Chronologien und Ursachenanalysen
    • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

    Durchführung

    • Vergleichskriterium, Zeitraum und Population festlegen.
    • Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Familienregel festhalten.

    Ergebnis

    Familienregel

    Familienregel · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

    Qualitätscheck

    Ist Zugehörigkeit reproduzierbar entscheidbar?

    Stolperfalle

    Nur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen. Verwandtschaftskriterium vor Sichtung festlegen, Gegenbeispiele erhalten und Exposition separat erfassen.

    Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten

  2. 2

    Ereignisketten

    Ereignisketten

    Ziel

    Ereignisprofile so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.

    Voraussetzungen für diesen Schritt

    • Familienregel
    • Chronologien und Ursachenanalysen
    • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

    Durchführung

    • Chronologie, Bedingungen, Barrieren und Folgen je Ereignis normalisieren.
    • Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Ereignisprofile festhalten.

    Ergebnis

    Ereignisprofile

    Ereignisprofile · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

    Qualitätscheck

    Bleiben unbekannte Daten als unknown markiert?

    Stolperfalle

    Nur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen. Verwandtschaftskriterium vor Sichtung festlegen, Gegenbeispiele erhalten und Exposition separat erfassen.

    Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten

  3. 3

    Muster

    Muster

    Ziel

    Musterbaum so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.

    Voraussetzungen für diesen Schritt

    • Ereignisprofile
    • Chronologien und Ursachenanalysen
    • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

    Durchführung

    • Gemeinsamkeiten, Unterschiede und Gegenbeispiele vergleichen.
    • Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Musterbaum festhalten.

    Ergebnis

    Musterbaum

    Musterbaum · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

    Qualitätscheck

    Trägt das Muster mehrere unabhängige Ereignisse?

    Stolperfalle

    Nur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen. Verwandtschaftskriterium vor Sichtung festlegen, Gegenbeispiele erhalten und Exposition separat erfassen.

    Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten

  4. 4

    Systemmaßnahme

    Systemmaßnahme

    Ziel

    Systemmaßnahme so erarbeiten, dass die Kernfrage „Welche wiederkehrende Bedingung verbindet verwandte Ereignisse und welche systemische Maßnahme fehlt?“ belastbar weiter beantwortet werden kann.

    Voraussetzungen für diesen Schritt

    • Musterbaum
    • Chronologien und Ursachenanalysen
    • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

    Durchführung

    • Gemeinsame Ursache oder Barrierelücke adressieren und Wirksamkeit messen.
    • Quelle, Begründung und offene Unsicherheit direkt in Systemmaßnahme festhalten.

    Ergebnis

    Systemmaßnahme

    Systemmaßnahme · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

    Qualitätscheck

    Gilt die Maßnahme für die ganze Familie?

    Stolperfalle

    Nur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen. Verwandtschaftskriterium vor Sichtung festlegen, Gegenbeispiele erhalten und Exposition separat erfassen.

    Zeitlicher Rahmen: 10–20 Minuten

05

Artefakt

Was am Ende rauskommt

Skizze: so sieht das Artefakt aus

Family Tree Analysis · Vorfälle als Ereignisfamilie verstehenZielereignis, Elternereignisse, Vorläufer und verwandte Fälle als Musterbaum sichtbar machen
Family Tree AnalysisDas Visual zeigt einen Ereignis-Stammbaum mit Zielereignis, Elternereignissen, Vorläufern, verwandten Fällen und Mustern.Vorfälle nicht isoliert, sondern als Ereignisfamilie lesenDer Baum macht sichtbar, welche Vorläufer, Elternereignisse und verwandten Fälle auf wiederkehrende Muster hinweisen.Zielereignisaktueller VorfallEltern-Ereignis Adirekter AuslöserEltern-Ereignis Bdirekte BedingungVorläuferfrüherer Near MissBedingungwiederkehrender KontextParallelfallähnlicher Incidentverwandter FallGeschwisterereignisMusterFamilienähnlichkeit markierendirekte Elterngenerationenweise zurückverwandte Ereignissesystemische Hebel
Form

Versioniertes Event Family Tree mit Datum, Quellen, Ownern und nächstem Review.

Versionierung / Ownership

Datum, Quelle, Annahmenstand und Entscheidung je Fassung von Event Family Tree erhalten.

Tool-Alternativen
  • Event Family Tree als Board oder Dokument
  • Quellen- und Evidenzregister
  • Entscheidungs- und Maßnahmenlog

family-tree-analysis-working-template.md

Plane Family Tree Analysis entlang der fachlichen Schritte und der konkreten Entscheidungsfrage.

Family Tree Analysis: Arbeitsvorlage

Fragestellung

Noch zu klären

Gewünschtes Ergebnis

Noch zu klären

Rahmen

Gesamten Workshop Zeit: 90–180 Minuten

Diese Vorlage während der Arbeit auf Papier oder in einem eigenen Dokument ausfüllen.

Vorbereitung für diesen Umfang

Methodische Grundausstattung

  • Materialien: Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale, gemeinsame Arbeitsfläche, Quellenlinks und Entscheidungslog.
  • Rollen: Investigator · Quality/Safety Analyst · Process Owner
  • Vorab-Infos: Ereignisregister, Chronologien und Ursachenanalysen, Taxonomie für Vergleichsmerkmale vorab zusammentragen und offene Annahmen markieren.
  • Gesamter Zeitbedarf: 90–180 Minuten
  • Setup: Ereignisfamilie anhand fester Merkmale bilden und gemeinsame Ursachen- und Barrieremuster vergleichen sichtbar vorbereiten und Bewertungsbegriffe vor Beginn kalibrieren.

Für die Arbeitsschritte bereitstellen

Familie: Familie

  • Ereignisregister
  • Chronologien und Ursachenanalysen
  • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

Ereignisketten: Ereignisketten

  • Familienregel
  • Chronologien und Ursachenanalysen
  • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

Muster: Muster

  • Ereignisprofile
  • Chronologien und Ursachenanalysen
  • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

Systemmaßnahme: Systemmaßnahme

  • Musterbaum
  • Chronologien und Ursachenanalysen
  • Taxonomie für Vergleichsmerkmale

Event Family Tree

Familienregel

Merkmal · Zeitraum · Ausschluss

...

Ereignisprofil

Kette · Bedingungen · Barrieren

...

Muster

Gemeinsamkeit · n/N · Gegenbeispiel

...

Maßnahme

Systemänderung · Exposition · Wirksamkeit

...

Nur reale Angaben, Quellen und Entscheidungen eintragen.

U.S. Department of Energy: Accident Investigation Program

Familie: Familie

Erwartetes Artefakt: Familienregel

Familienregel · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

Eintrag:

...

  • Ist Zugehörigkeit reproduzierbar entscheidbar?

Ereignisketten: Ereignisketten

Erwartetes Artefakt: Ereignisprofile

Ereignisprofile · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

Eintrag:

...

  • Bleiben unbekannte Daten als unknown markiert?

Muster: Muster

Erwartetes Artefakt: Musterbaum

Musterbaum · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

Eintrag:

...

  • Trägt das Muster mehrere unabhängige Ereignisse?

Systemmaßnahme: Systemmaßnahme

Erwartetes Artefakt: Systemmaßnahme

Systemmaßnahme · Quelle · Unsicherheit · nächster Entscheid

Eintrag:

...

  • Gilt die Maßnahme für die ganze Familie?

Offene Fragen und nächste Schritte

...

Methodenanleitung: https://methodatlas.meierhoff-systems.de/de/methods/family-tree-analysis/run-sheet

06

Beispielausgabe

Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel

Fiktives Beispiel zur Orientierung. Die genannten Mengen und Zeiten beschreiben diesen Fall und sind keine allgemeine Vorgabe.

family-tree-analysis-beispiel.md

Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel

Familienkriterium: falsche oder unvollständige Daten verlassen den Reviewprozess. Vier von fünf Ereignissen teilen manuelle CSV-Transformation, fehlenden Pflichtfeldtest und Zeitdruck vor Monatsende. Ein Ereignis hat andere Ursache und wird nicht in die Kernfamilie gezwungen. Systemmaßnahme: gemeinsame Validierung vor Export.

07

Stolperfallen

Symptome erkennen, gegensteuern

Kurzüberblick, vollständiger Text steht in der jeweiligen Phase im Ablauf

  1. FamilieNur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen.In der Phase ansehen
  2. EreigniskettenNur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen.In der Phase ansehen
  3. MusterNur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen.In der Phase ansehen
  4. SystemmaßnahmeNur oberflächlich ähnliche Ereignisse werden zu einer Ursachenfamilie zusammengezogen.In der Phase ansehen
08

Abbruchkriterien

Wann du anhalten, Voraussetzungen klären oder einen anderen Ansatz wählen solltest

Event Family Tree beantwortet die Kernfrage mit nachvollziehbaren Belegen oder offen markierter Unsicherheit.
Owner, nächste Aktion und Prüftermin sind für offene Punkte benannt.

Methode nach Praxisgemeinschaft. Die Methode ist als verbreitete Praxis entstanden und wird nicht eindeutig einer einzelnen Urheberin oder Organisation zugeschrieben. Kuratiert mit 1 Quellen.

Quellen: U.S. Department of Energy: Accident Prevention and Investigation Program

Ablauf, Timeboxen und Stolperfallen sind redaktionell kuratierte Praxisempfehlungen auf Basis der genannten Quellen.

Wie geht es weiter?

Papierillustration zu Root Cause Tree Analysis
Operations
Root Cause Tree Analysis

Verzweigt das gemeinsame Muster der Ereignisfamilie zu tieferen Ursachen.

Papier-Fischgrätendiagramm mit einem messbaren Effekt am Kopf und sechs beschrifteten Ursachenästen.
Operations
Fishbone Diagram

Ordnet die gemeinsamen Ursachenkategorien der Ereignisfamilie visuell ein.

Methodenanleitung durchgearbeitet?

Zum Steckbrief für Zweck, ähnliche Methoden und Quellen oder direkt zur nächsten Methode im Katalog.

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