Vorher abschließenKlare Grenze
Unerwünschtes Ergebnis, Untersuchungsfenster und Systemgrenze festlegen; Ereignisquellen sichern und Eindämmung getrennt halten.
Ohne Grenze vermischen sich Fälle, Zeiträume oder Variablen.
MethodenanleitungOperations
Causal Factor Analysis
Die Anleitung zur Methode: Voraussetzungen und Materialien klären, den gesamten Ablauf verstehen und Ergebnisse, Stolperfallen sowie Abbruchkriterien nachschlagen.
KomplexitätHoch
Zeit2-6 h
Teilnehmende3-10
FormatWorkshop + Async
ReifegradEstablished
01
Vorbedingung
Was vorher fertig sein muss
Vorher abschließenEvidenzzugang
Gesicherte Ereignisdaten, Zeitlinie, Events-and-Causal-Factors-Chart, Evidenzregister und Ursachenklassifikation
Fehlende Quellen bleiben als Unsicherheit sichtbar.
02
Vorbereitung
Was vor Start vorliegen muss
Materialien
Gesicherte Ereignisdaten, Zeitlinie, Events-and-Causal-Factors-Chart, Evidenzregister und Ursachenklassifikation
Personen / Rollen
Investigation Lead · Beteiligte mit Ereigniswissen · Evidenzverantwortung · System-/Prozessexpert:innen · Maßnahmen-Owner
Vorabinfos
Unerwünschtes Ergebnis, Untersuchungsfenster und Systemgrenze festlegen; Ereignisquellen sichern und Eindämmung getrennt halten.
Zeitbedarf
Ein bis drei Arbeitstage für Datensammlung und Analyse; 90–180 Minuten für die gemeinsame Chart-Prüfung.
Setup
Arbeitsfläche mit Grenze · Sequenz · Evidenz · Faktoren · Klassifizieren vorbereiten; Beispiel und eigene Daten trennen.
03
Kernfrage
Die eine Frage, die diese Methode beantwortet
Welche Ereignisse und Bedingungen trugen nachweisbar zum unerwünschten Ergebnis bei, und wie hängen sie zeitlich und kausal zusammen?
04
Ablauf
Phasen mit Ziel, Durchführung, Ergebnis und Stolperfalle
Die Analyse verbindet Chronologie mit Ursache-Wirkung und macht sichtbar, welche Faktoren nur begleitend und welche auslösend waren. Dadurch wird der Vorfall nicht auf einen einzigen Moment verkürzt. Die Struktur ist besonders stark, wenn mehrere kleine Beiträge zusammen den Ausschlag geben.
Causal Factor Analysis · Arbeitsstruktur
Fiktives Beispiel
Fiktive Werte zeigen die tatsächlichen Fachfelder.
| Knoten | Zeit | Ereignis | Bedingungen | Barriere | Evidenz | Kausaler Link | Klassifikation |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| E1Evidenz und Begründung ergänzen. | 08:55 | Deployment abgeschlossen | Gemeinsamer Pool; keine Lasttrennung | Architekturgrenze fehlt | Deploy- und Konfigurationslog | Ermöglicht späteren Batchstart | Beitragende Bedingung |
| E2Evidenz und Begründung ergänzen. | 09:08 | Batch startet | 72 Poolverbindungen belegt | Alarm zeigt Batch nicht | Scheduler- und Poollog | Verdrängt Checkout-Verbindungen | Direkter Kausalfaktor |
| E3Evidenz und Begründung ergänzen. | 09:12 | Checkout-Fehler beginnen | Pool 95 %; Timeouts | Reaktion erst 09:18 | APM und Incident-Log | Unerwünschtes Endereignis | Endereignis |
1. Zeit
- E1
- 08:55
- E2
- 09:08
- E3
- 09:12
2. Ereignis
- E1
- Deployment abgeschlossen
- E2
- Batch startet
- E3
- Checkout-Fehler beginnen
3. Bedingungen
- E1
- Gemeinsamer Pool; keine Lasttrennung
- E2
- 72 Poolverbindungen belegt
- E3
- Pool 95 %; Timeouts
4. Barriere
- E1
- Architekturgrenze fehlt
- E2
- Alarm zeigt Batch nicht
- E3
- Reaktion erst 09:18
5. Evidenz
- E1
- Deploy- und Konfigurationslog
- E2
- Scheduler- und Poollog
- E3
- APM und Incident-Log
6. Kausaler Link
- E1
- Ermöglicht späteren Batchstart
- E2
- Verdrängt Checkout-Verbindungen
- E3
- Unerwünschtes Endereignis
7. Klassifikation
- E1
- Beitragende Bedingung
- E2
- Direkter Kausalfaktor
- E3
- Endereignis
Alle Werte sind fiktiv.
- 1
Grenze
Analyse-Rahmen
Ziel
Analyse-Rahmen: Endereignis, Startpunkt, Systemgrenze und Untersuchungsfrage festlegen.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Unerwünschtes Ergebnis, Untersuchungsfenster und Systemgrenze festlegen; Ereignisquellen sichern und Eindämmung getrennt halten.
- Gesicherte Ereignisdaten, Zeitlinie, Events-and-Causal-Factors-Chart, Evidenzregister und Ursachenklassifikation
Durchführung
- Endereignis, Startpunkt, Systemgrenze und Untersuchungsfrage festlegen.
Ergebnis
Analyse-Rahmen
Endereignis, Startpunkt, Systemgrenze und Untersuchungsfrage festlegen.
Qualitätscheck
Sind Start, Ende, Wirkung und ausgeschlossene Bereiche eindeutig?
Stolperfalle
Die Untersuchung beginnt erst beim Alarm und lässt frühere Bedingungen aus. Startpunkt vor der ersten relevanten Veränderung setzen und Ausschlüsse begründen.
Zeitlicher Rahmen: 30–45 Minuten
- 2
Sequenz
Ereignis-Chart
Ziel
Ereignis-Chart: Ereignisse in zeitlicher Folge mit Quelle erfassen; Bedingungen zwischen Ereignissen gesondert darstellen.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Analyse-Rahmen
Durchführung
- Ereignisse in zeitlicher Folge mit Quelle erfassen; Bedingungen zwischen Ereignissen gesondert darstellen.
Ergebnis
Ereignis-Chart
Ereignisse in zeitlicher Folge mit Quelle erfassen; Bedingungen zwischen Ereignissen gesondert darstellen.
Qualitätscheck
Sind Ereignisse als Handlungen/Zustandswechsel und Bedingungen als fortbestehende Umstände getrennt?
Stolperfalle
Meinungen und Ursachen werden als Ereignisse in die Timeline geschrieben. Beobachtbares Ereignis, fortbestehende Bedingung und Interpretation getrennt codieren.
Zeitlicher Rahmen: 2–6 Stunden
- 3
Evidenz
Validierter Chart
Ziel
Validierter Chart: Jeden Knoten und jede Verbindung mit Log, Dokument, Messwert oder bestätigter Aussage prüfen.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Ereignis-Chart
Durchführung
- Jeden Knoten und jede Verbindung mit Log, Dokument, Messwert oder bestätigter Aussage prüfen.
Ergebnis
Validierter Chart
Jeden Knoten und jede Verbindung mit Log, Dokument, Messwert oder bestätigter Aussage prüfen.
Qualitätscheck
Hat jeder relevante Knoten Quelle, Zeit und Vertrauensstatus?
Stolperfalle
Lücken werden durch eine stimmige Erzählung geschlossen. Lücke sichtbar markieren und gezielt Evidenz oder Gegenbeispiel suchen.
Zeitlicher Rahmen: 45–90 Minuten
- 4
Faktoren
Kausalfaktoren
Ziel
Kausalfaktoren: Ereignisse oder Bedingungen als kausal markieren, wenn ihr Wegfall den Verlauf plausibel verändert hätte; Mechanismus benennen.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Validierter Chart
Durchführung
- Ereignisse oder Bedingungen als kausal markieren, wenn ihr Wegfall den Verlauf plausibel verändert hätte; Mechanismus benennen.
Ergebnis
Kausalfaktoren
Ereignisse oder Bedingungen als kausal markieren, wenn ihr Wegfall den Verlauf plausibel verändert hätte; Mechanismus benennen.
Qualitätscheck
Ist der Gegenfaktual-Test plausibel und der Mechanismus belegt?
Stolperfalle
Alles im Chart wird als kausaler Faktor bezeichnet. Nur Faktoren markieren, die Verlauf oder Schwere mit belegtem Mechanismus verändern.
Zeitlicher Rahmen: 45–75 Minuten
- 5
Klassifizieren
Ursachenpfad
Ziel
Ursachenpfad: Direkte, beitragende und Root Causes unterscheiden und Kontrollen mit Wirksamkeitsnachweis ableiten.
Voraussetzungen für diesen Schritt
- Kausalfaktoren
Durchführung
- Direkte, beitragende und Root Causes unterscheiden und Kontrollen mit Wirksamkeitsnachweis ableiten.
Ergebnis
Ursachenpfad
Direkte, beitragende und Root Causes unterscheiden und Kontrollen mit Wirksamkeitsnachweis ableiten.
Qualitätscheck
Sind Klassifikation und Maßnahme aus dem Chart ableitbar und getrennt von Eindämmung?
Stolperfalle
Die unmittelbare technische Ursache wird automatisch zur Root Cause. Präventionswirkung, Machbarkeit und Systemkontrolle prüfen; Wirksamkeitstermin setzen.
Zeitlicher Rahmen: 45–75 Minuten
05
Artefakt
Was am Ende rauskommt
Skizze: so sieht das Artefakt aus
Form
Events-and-Causal-Factors-Chart mit belegter Sequenz, Bedingungen, Barrieren, direkten und beitragenden Faktoren sowie Maßnahmenpfad.
Versionierung / Ownership
Datum, Owner, Quellenstand und Reviewtermin führen; frühere Fassungen erhalten.
Tool-Alternativen
- Ereignis- und Bedingungschart
- Quellen- und Evidenzregister
- Faktoren- und Maßnahmenlog
causal-factor-analysis-working-template.md
Gegenstand, Evidenz, Rollen, Ablauf und Review festlegen.
Causal Factor Analysis: Arbeitsvorlage
Fragestellung
Noch zu klären
Gewünschtes Ergebnis
Noch zu klären
Rahmen
Gesamtes Vorhaben Zeit: Ein bis drei Arbeitstage für Datensammlung und Analyse; 90–180 Minuten für die gemeinsame Chart-Prüfung.
Diese Vorlage während der Arbeit auf Papier oder in einem eigenen Dokument ausfüllen.
Vorbereitung für diesen Umfang
Methodische Grundausstattung
- Materialien: Gesicherte Ereignisdaten, Zeitlinie, Events-and-Causal-Factors-Chart, Evidenzregister und Ursachenklassifikation
- Rollen: Investigation Lead · Beteiligte mit Ereigniswissen · Evidenzverantwortung · System-/Prozessexpert:innen · Maßnahmen-Owner
- Vorab-Infos: Unerwünschtes Ergebnis, Untersuchungsfenster und Systemgrenze festlegen; Ereignisquellen sichern und Eindämmung getrennt halten.
- Gesamter Zeitbedarf: Ein bis drei Arbeitstage für Datensammlung und Analyse; 90–180 Minuten für die gemeinsame Chart-Prüfung.
- Setup: Arbeitsfläche mit Grenze · Sequenz · Evidenz · Faktoren · Klassifizieren vorbereiten; Beispiel und eigene Daten trennen.
Für die Arbeitsschritte bereitstellen
Grenze: Analyse-Rahmen
- Unerwünschtes Ergebnis, Untersuchungsfenster und Systemgrenze festlegen; Ereignisquellen sichern und Eindämmung getrennt halten.
- Gesicherte Ereignisdaten, Zeitlinie, Events-and-Causal-Factors-Chart, Evidenzregister und Ursachenklassifikation
Sequenz: Ereignis-Chart
- Analyse-Rahmen
Evidenz: Validierter Chart
- Ereignis-Chart
Faktoren: Kausalfaktoren
- Validierter Chart
Klassifizieren: Ursachenpfad
- Kausalfaktoren
Causal Factor Analysis · Arbeitsstruktur
| Knoten | Zeit | Ereignis | Bedingungen | Barriere | Evidenz | Kausaler Link | Klassifikation |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| E1 | |||||||
| E2 | |||||||
| E3 |
- E1: Evidenz und Begründung ergänzen.
- E2: Evidenz und Begründung ergänzen.
- E3: Evidenz und Begründung ergänzen.
Die leere Vorlage enthält nur Arbeitsimpulse.
Fachquelle · eigene Lehrdarstellung
Grenze: Analyse-Rahmen
Erwartetes Artefakt: Analyse-Rahmen
Endereignis, Startpunkt, Systemgrenze und Untersuchungsfrage festlegen.
Eintrag:
...
- Sind Start, Ende, Wirkung und ausgeschlossene Bereiche eindeutig?
Sequenz: Ereignis-Chart
Erwartetes Artefakt: Ereignis-Chart
Ereignisse in zeitlicher Folge mit Quelle erfassen; Bedingungen zwischen Ereignissen gesondert darstellen.
Eintrag:
...
- Sind Ereignisse als Handlungen/Zustandswechsel und Bedingungen als fortbestehende Umstände getrennt?
Evidenz: Validierter Chart
Erwartetes Artefakt: Validierter Chart
Jeden Knoten und jede Verbindung mit Log, Dokument, Messwert oder bestätigter Aussage prüfen.
Eintrag:
...
- Hat jeder relevante Knoten Quelle, Zeit und Vertrauensstatus?
Faktoren: Kausalfaktoren
Erwartetes Artefakt: Kausalfaktoren
Ereignisse oder Bedingungen als kausal markieren, wenn ihr Wegfall den Verlauf plausibel verändert hätte; Mechanismus benennen.
Eintrag:
...
- Ist der Gegenfaktual-Test plausibel und der Mechanismus belegt?
Klassifizieren: Ursachenpfad
Erwartetes Artefakt: Ursachenpfad
Direkte, beitragende und Root Causes unterscheiden und Kontrollen mit Wirksamkeitsnachweis ableiten.
Eintrag:
...
- Sind Klassifikation und Maßnahme aus dem Chart ableitbar und getrennt von Eindämmung?
Offene Fragen und nächste Schritte
...
Methodenanleitung: https://methodatlas.meierhoff-systems.de/de/methods/causal-factor-analysis/run-sheet
06
Beispielausgabe
Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel
Fiktives Beispiel zur Orientierung. Die genannten Mengen und Zeiten beschreiben diesen Fall und sind keine allgemeine Vorgabe.
causal-factor-analysis-beispiel.md
Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel
Fiktives Lehrbeispiel: Causal Factor Analysis · Arbeitsstruktur
| Knoten | Zeit | Ereignis | Bedingungen | Barriere | Evidenz | Kausaler Link | Klassifikation |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| E1 | 08:55 | Deployment abgeschlossen | Gemeinsamer Pool; keine Lasttrennung | Architekturgrenze fehlt | Deploy- und Konfigurationslog | Ermöglicht späteren Batchstart | Beitragende Bedingung |
| E2 | 09:08 | Batch startet | 72 Poolverbindungen belegt | Alarm zeigt Batch nicht | Scheduler- und Poollog | Verdrängt Checkout-Verbindungen | Direkter Kausalfaktor |
| E3 | 09:12 | Checkout-Fehler beginnen | Pool 95 %; Timeouts | Reaktion erst 09:18 | APM und Incident-Log | Unerwünschtes Endereignis | Endereignis |
07
Stolperfallen
Symptome erkennen, gegensteuern
Kurzüberblick, vollständiger Text steht in der jeweiligen Phase im Ablauf
- Analyse-RahmenDie Untersuchung beginnt erst beim Alarm und lässt frühere Bedingungen aus.In der Phase ansehen
- Ereignis-ChartMeinungen und Ursachen werden als Ereignisse in die Timeline geschrieben.In der Phase ansehen
- Validierter ChartLücken werden durch eine stimmige Erzählung geschlossen.In der Phase ansehen
- KausalfaktorenAlles im Chart wird als kausaler Faktor bezeichnet.In der Phase ansehen
- UrsachenpfadDie unmittelbare technische Ursache wird automatisch zur Root Cause.In der Phase ansehen
Falle
Analyse-Rahmen
Symptom
Die Untersuchung beginnt erst beim Alarm und lässt frühere Bedingungen aus.
Was tun
Startpunkt vor der ersten relevanten Veränderung setzen und Ausschlüsse begründen.
Falle
Ereignis-Chart
Symptom
Meinungen und Ursachen werden als Ereignisse in die Timeline geschrieben.
Was tun
Beobachtbares Ereignis, fortbestehende Bedingung und Interpretation getrennt codieren.
Falle
Validierter Chart
Symptom
Lücken werden durch eine stimmige Erzählung geschlossen.
Was tun
Lücke sichtbar markieren und gezielt Evidenz oder Gegenbeispiel suchen.
Falle
Kausalfaktoren
Symptom
Alles im Chart wird als kausaler Faktor bezeichnet.
Was tun
Nur Faktoren markieren, die Verlauf oder Schwere mit belegtem Mechanismus verändern.
Falle
Ursachenpfad
Symptom
Die unmittelbare technische Ursache wird automatisch zur Root Cause.
Was tun
Präventionswirkung, Machbarkeit und Systemkontrolle prüfen; Wirksamkeitstermin setzen.
08
Abbruchkriterien
Wann du anhalten, Voraussetzungen klären oder einen anderen Ansatz wählen solltest
Stopp Grenze: Sind Start, Ende, Wirkung und ausgeschlossene Bereiche eindeutig?
Stopp Sequenz: Sind Ereignisse als Handlungen/Zustandswechsel und Bedingungen als fortbestehende Umstände getrennt?
Stopp Evidenz: Hat jeder relevante Knoten Quelle, Zeit und Vertrauensstatus?
Stopp Faktoren: Ist der Gegenfaktual-Test plausibel und der Mechanismus belegt?
Stopp Klassifizieren: Sind Klassifikation und Maßnahme aus dem Chart ableitbar und getrennt von Eindämmung?
Methodenanleitung durchgearbeitet?
Zum Steckbrief für Zweck, ähnliche Methoden und Quellen oder direkt zur nächsten Methode im Katalog.