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Meine Session planen

Plane einen konkreten Arbeitsblock mit Agenda, Rollen, Vorbereitung und kopierbarem Ergebnisartefakt.

Methoden-SessionInitial 4-6 h, danach iterative Erweiterung mit zusätzlichen QuellenWorkshop oder asyncEvent Timeline

Session: Causal Factor Analysis

Der Plan übersetzt die Methode in einen konkreten moderierten Arbeitsblock. Die Eingaben fließen direkt in Session Brief und Arbeitsartefakt.

Automatisch abgeleitet

Methoden-Session mit 3-10. Der Plan nutzt die vorhandene Methodenlogik und das Runsheet.

Runsheet
Beteiligungslogik
Teamrunde, gemeinsames Arbeiten und Alignment

Nutze die Session für gemeinsames Verständnis. Beiträge werden sichtbar gesammelt, Annahmen werden abgeglichen und offene Unterschiede bleiben im Artefakt nachvollziehbar.

Ergebnislogik
Artefakt fertigstellen

Die Session arbeitet direkt auf Event Timeline hin. Das Artefakt soll nach der Session teilbar, reviewbar oder weiterverwendbar sein.

  1. 1

    Phase 1: Ereigniskette aufbauen

    60-90 min

    Ereignisse chronologisch auf Timeline. Jedes Ereignis: was, wann, wer, welche Quelle. Lücken in der Kette markieren. Kausalpfeile zwischen Ereignissen ziehen, wo direkter Bezug besteht. Hinweis: Ereignisse müssen beobachtbare Zustandsänderungen sein, keine Interpretationen. „Operator war müde“ ist Bedingung, „Operator deaktivierte Alarm um 03:12“ ist Ereignis.

    FacilitatorEvent Timeline
  2. 2

    Phase 2: Bedingungen hinzufügen

    45-60 min

    Bedingungen (zustandsartige Faktoren) oberhalb der Timeline platzieren: Personalbesetzung, Schichtende, Wartungslücken, externe Umgebung, regulatorische Vorgaben. Mit Ereignissen verknüpfen, die durch die Bedingung beeinflusst wurden. Hinweis: Bedingungen sind nicht weniger wichtig als Ereignisse. Häufiger Fehler: nur Ereignisse erfassen, Bedingungen ergeben aber das Erklärungsmuster, nicht die Reihenfolge allein.

    FacilitatorCausal Factor Chart
  3. 3

    Phase 3: Causal Factors identifizieren

    45-60 min

    Pro Ereignis und Bedingung prüfen: wäre der Vorfall ausgeblieben oder weniger schwer gewesen, wenn dieser Faktor anders gewesen wäre. Wenn ja, Faktor als Causal Factor markieren. Beitragende Faktoren von zufälligen trennen. Hinweis: Causal Factor ist nicht gleich Root Cause. Causal Factor sagt: dieser Punkt hat beigetragen. Root Cause sagt: dieser Punkt war Ursache und steuerbar. Trennung wichtig für Maßnahmen.

    FacilitatorUrsachenliste
  4. 4

    Phase 4: Root Causes ableiten

    45-60 min

    Pro Causal Factor weiterfragen (z. B. mit 5 Whys): warum war dieser Faktor so. Root Causes sind systemisch und steuerbar. Mehrere Root Causes pro Vorfall sind normal. Hinweis: Wenn Root Cause „Mensch versagte“ ist, fehlt eine Ebene. Frage: welches Sicherheitsnetz war nicht da, das Versagen aufgefangen hätte. Systemische Ursache liegt im Sicherheitsnetz, nicht im Versagen.

    FacilitatorCorrective Actions
  5. 5

    Phase 5: Maßnahmen und Bericht

    45-60 min

    Pro Root Cause Maßnahme(n) mit Owner und Datum. Strukturelle Veränderungen, nicht nur Schulung. Bericht mit Timeline-Diagramm, Causal Factor List, Root Cause List, Maßnahmen-Tabelle. Hinweis: Bei regulierten Vorfällen Bericht in Standardform (z. B. ICAO, NTSB, GMP). Bei nicht-regulierten Vorfällen Postmortem-Vorlage. Maßnahmen nachverfolgbar in Ticket-System.

    OwnerEvent Timeline
  6. 6

    Artefakt veröffentlichen

    10 min

    Artefakt auf Vollständigkeit prüfen, Ablageort festlegen, Version oder Status setzen und Review-Empfänger benennen.

    OwnerEvent Timeline
Nutzbares Artefakt

Session Brief

Für Einladung, Board, Ticket, PR-Beschreibung oder Workshop-Notiz.

session-brief.md

Session Brief: Causal Factor Analysis

Ziel

Artefakt: Event Timeline

Arbeitsfrage

Welche Ereignisse und Bedingungen haben zum Vorfall beigetragen, welche dieser Faktoren sind kausal verbunden, und welche Root Causes liegen den beitragenden Faktoren zugrunde?

Kontext

Timeline mit Zeitstempeln; Liste betroffener Akteure; relevante Dokumente (Logs, Protokolle, Schichtpläne); Vorfall-Beschreibung mit Konsequenzen; bekannte Vorgängervorfälle.

Setup

  • Format: Methoden-Session
  • Dauer: Initial 4-6 h, danach iterative Erweiterung mit zusätzlichen Quellen
  • Modus: Workshop oder async
  • Teilnehmende: Ein erfahrener Investigator als Lead; 3-6 Personen mit System- und Prozesskontext; ein Scribe; bei sicherheitskritischen oder behördlich relevanten Vorfällen ein unabhängiger Reviewer.
  • Owner: Ein erfahrener Investigator als Lead
  • Beteiligungsmodus: Teamrunde, gemeinsames Arbeiten und Alignment
  • Ergebnislogik: Artefakt fertigstellen

Beteiligungslogik

Nutze die Session für gemeinsames Verständnis. Beiträge werden sichtbar gesammelt, Annahmen werden abgeglichen und offene Unterschiede bleiben im Artefakt nachvollziehbar.

Ergebnislogik

Die Session arbeitet direkt auf Event Timeline hin. Das Artefakt soll nach der Session teilbar, reviewbar oder weiterverwendbar sein.

Input

Whiteboard oder digitales Board für Events-and-Conditions-Chart; Timeline-Vorlage; Symbol-Set für Ereignisse (Rechtecke) und Bedingungen (Ovale); Pfeile für Kausalbeziehungen; Logs, Interviews, Materialien als Quellen; Vorlage für Causal Factors und Root Causes.

Vorbereitung

Timeline horizontal als Rückgrat. Ereignisse als Rechtecke entlang der Zeitachse. Bedingungen (zustandsartige Faktoren wie „Personalengpass“) als Ovale oberhalb. Kausalpfeile zwischen Ereignissen und Bedingungen. Sektion Causal Factors separat. Symbolik als Plakat sichtbar.

Agenda

  1. Phase 1: Ereigniskette aufbauen (60-90 min) Owner: Facilitator Aktion: Ereignisse chronologisch auf Timeline. Jedes Ereignis: was, wann, wer, welche Quelle. Lücken in der Kette markieren. Kausalpfeile zwischen Ereignissen ziehen, wo direkter Bezug besteht. Hinweis: Ereignisse müssen beobachtbare Zustandsänderungen sein, keine Interpretationen. „Operator war müde“ ist Bedingung, „Operator deaktivierte Alarm um 03:12“ ist Ereignis. Output: Event Timeline

  2. Phase 2: Bedingungen hinzufügen (45-60 min) Owner: Facilitator Aktion: Bedingungen (zustandsartige Faktoren) oberhalb der Timeline platzieren: Personalbesetzung, Schichtende, Wartungslücken, externe Umgebung, regulatorische Vorgaben. Mit Ereignissen verknüpfen, die durch die Bedingung beeinflusst wurden. Hinweis: Bedingungen sind nicht weniger wichtig als Ereignisse. Häufiger Fehler: nur Ereignisse erfassen, Bedingungen ergeben aber das Erklärungsmuster, nicht die Reihenfolge allein. Output: Causal Factor Chart

  3. Phase 3: Causal Factors identifizieren (45-60 min) Owner: Facilitator Aktion: Pro Ereignis und Bedingung prüfen: wäre der Vorfall ausgeblieben oder weniger schwer gewesen, wenn dieser Faktor anders gewesen wäre. Wenn ja, Faktor als Causal Factor markieren. Beitragende Faktoren von zufälligen trennen. Hinweis: Causal Factor ist nicht gleich Root Cause. Causal Factor sagt: dieser Punkt hat beigetragen. Root Cause sagt: dieser Punkt war Ursache und steuerbar. Trennung wichtig für Maßnahmen. Output: Ursachenliste

  4. Phase 4: Root Causes ableiten (45-60 min) Owner: Facilitator Aktion: Pro Causal Factor weiterfragen (z. B. mit 5 Whys): warum war dieser Faktor so. Root Causes sind systemisch und steuerbar. Mehrere Root Causes pro Vorfall sind normal. Hinweis: Wenn Root Cause „Mensch versagte“ ist, fehlt eine Ebene. Frage: welches Sicherheitsnetz war nicht da, das Versagen aufgefangen hätte. Systemische Ursache liegt im Sicherheitsnetz, nicht im Versagen. Output: Corrective Actions

  5. Phase 5: Maßnahmen und Bericht (45-60 min) Owner: Owner Aktion: Pro Root Cause Maßnahme(n) mit Owner und Datum. Strukturelle Veränderungen, nicht nur Schulung. Bericht mit Timeline-Diagramm, Causal Factor List, Root Cause List, Maßnahmen-Tabelle. Hinweis: Bei regulierten Vorfällen Bericht in Standardform (z. B. ICAO, NTSB, GMP). Bei nicht-regulierten Vorfällen Postmortem-Vorlage. Maßnahmen nachverfolgbar in Ticket-System. Output: Event Timeline

  6. Artefakt veröffentlichen (10 min) Owner: Owner Aktion: Artefakt auf Vollständigkeit prüfen, Ablageort festlegen, Version oder Status setzen und Review-Empfänger benennen. Output: Event Timeline

Abschluss

  • Ergebnisartefakt aktualisieren: Event Timeline
  • Ablageort, Version und Review-Empfänger festlegen.
  • Owner, nächster Schritt und Reviewtermin festlegen.
Nutzbares Artefakt

Arbeitsartefakt

Vorgefüllter Startpunkt auf Basis der passenden Vorlage.

arbeitsartefakt.md

Event Timeline: Causal Factor Analysis

Arbeitsfrage

Welche Ereignisse und Bedingungen haben zum Vorfall beigetragen, welche dieser Faktoren sind kausal verbunden, und welche Root Causes liegen den beitragenden Faktoren zugrunde?

Kontext

Timeline mit Zeitstempeln; Liste betroffener Akteure; relevante Dokumente (Logs, Protokolle, Schichtpläne); Vorfall-Beschreibung mit Konsequenzen; bekannte Vorgängervorfälle.

Beteiligte

  • Owner: Ein erfahrener Investigator als Lead
  • Teilnehmende: Ein erfahrener Investigator als Lead; 3-6 Personen mit System- und Prozesskontext; ein Scribe; bei sicherheitskritischen oder behördlich relevanten Vorfällen ein unabhängiger Reviewer.

Input

Whiteboard oder digitales Board für Events-and-Conditions-Chart; Timeline-Vorlage; Symbol-Set für Ereignisse (Rechtecke) und Bedingungen (Ovale); Pfeile für Kausalbeziehungen; Logs, Interviews, Materialien als Quellen; Vorlage für Causal Factors und Root Causes.

Vorlage

Causal Factor Analysis Arbeitsvorlage

Ziel

Rekonstruiert Ereignisse und beitragende Faktoren, um die wichtigsten Ursachen eines Problems zu verstehen.

Kontext

Wann und wofür nutzen wir diese Methode?

Input

Welche Daten, Beobachtungen, Entscheidungen oder Materialien liegen vor?

Durchführung

Kurze Notizen entlang des Runsheets.

Ergebnisartefakte

  • Event Timeline:
  • Causal Factor Chart:
  • Ursachenliste:
  • Corrective Actions:

Annahmen und offene Fragen

  • ...

Entscheidung / Nächster Schritt

Owner, Datum und Erfolgssignal.

Fertigstellungscheck

  • Event Timeline ist vollständig genug für Review:
  • Ablageort:
  • Version / Status:
  • Review durch:
  • Nächster Schritt:

Nächster Schritt

  • Ergebnis prüfen
  • offene Fragen markieren
  • Review oder Entscheidung terminieren
Vorlagenbasis

Causal Factor Analysis Arbeitsvorlage

Vorlage ansehenKompakte Arbeitsvorlage für Causal Factor Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.
markdown

causal-factor-analysis-working-template.md

Kompakte Arbeitsvorlage für Causal Factor Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.

Causal Factor Analysis Arbeitsvorlage

Ziel

Rekonstruiert Ereignisse und beitragende Faktoren, um die wichtigsten Ursachen eines Problems zu verstehen.

Kontext

Wann und wofür nutzen wir diese Methode?

Input

Welche Daten, Beobachtungen, Entscheidungen oder Materialien liegen vor?

Durchführung

Kurze Notizen entlang des Runsheets.

Ergebnisartefakte

  • Event Timeline:
  • Causal Factor Chart:
  • Ursachenliste:
  • Corrective Actions:

Annahmen und offene Fragen

  • ...

Entscheidung / Nächster Schritt

Owner, Datum und Erfolgssignal.

Direkt nutzbar, wenn
  • Arbeitsfrage, Owner und Zielartefakt sind sichtbar.
  • Das Ergebnis passt zu Event Timeline.
  • Pro Vorfall eigene Analyse mit Datum, Investigator und Reviewer. Updates als neue Version mit Diff-Beschreibung, Vorgänger erhalten. Bei Bestätigung neuer Causal Factors später Update-Eintrag.
  • Offene Fragen sind als Follow-up notiert.
  • Der nächste Review oder Entscheidungspunkt ist terminiert.
SteckbriefRunsheet