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Prüft ein Störungsszenario entlang von Kontrollzweigen, um Oversight, Lücken und Empfehlungen abzuleiten.
Kernfrage: Welche spezifischen Kontrollen und welche Management-Oversight-Funktionen waren am Vorfall beteiligt, waren wirksam, unzureichend oder fehlten, und welche systemischen Hebel ergeben sich daraus?
Verknüpft wiederkehrende Vorfälle zu einer Ereignisfamilie und deckt gemeinsame Muster und Ursachen auf.
Kernfrage: Welche früheren oder parallelen Vorfälle bilden mit dem Zielvorfall eine Familie, und welche systemischen Muster werden durch diese Beziehung sichtbar?