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Rekonstruiert ein Störungsereignis ohne Schuldzuweisung und übersetzt Ursachen in konkrete Verbesserungsaktionen.
Kernfrage: Welche Systembedingungen und Entscheidungspunkte haben den Incident möglich gemacht, und welche konkreten Massnahmen verhindern die Wiederholung?
Ordnet Ereignisse, Entscheidungen und Verzögerungen chronologisch und macht Ursachen sowie Lernpunkte sichtbar.
Kernfrage: Was ist wann passiert, welche Signale und Entscheidungen prägten den Incident, und wo liegen Lernpunkte?