Zweck
Vorfälle umfassend gegen einen Standardbaum prüfen und Lücken in Management Oversight und spezifischen Kontrollen aufdecken.
Operations
MORT Analysis
Strukturierte Systemanalyse auf Basis eines vorgefertigten Logikbaums für Management- und Kontrollversagen.
OperationsHighBothMehrere Tage bis Wochen
Funktionsweise
Ein etabliertes MORT-Diagramm mit vorbereiteten Zweigen wird Knoten für Knoten gegen das untersuchte Ereignis abgeglichen.
Visuelle Orientierung
Methodenskizze für ein schnelles Grundgefühl.
Kern
Nutzer
System
Team
Kontext
Ablauf
- 1Ereignis, Schaden und Untersuchungsumfang festlegen
- 2Fakten und Zeitlinie sammeln
- 3MORT-Baum als Referenz heranziehen
- 4Spezifische Kontrollen Knoten für Knoten prüfen
- 5Management-Oversight-Zweige analysieren
- 6Lücken als Findings dokumentieren
- 7Maßnahmen auf Systemebene ableiten
Ideal für
- Schwere Incidents
- Sicherheits- und Anlagenuntersuchungen
- Audits mit Anspruch auf Vollständigkeit
- Systemische Schwachstellenanalyse
Nicht gut für
- Schnelle Quick-Wins
- Kleine Alltagsstörungen
- Teams ohne MORT-Erfahrung oder Coaching
Vertiefung
Im Detail
MORT (Management Oversight and Risk Tree) wurde in den 1970er Jahren von Bill Johnson für das US Department of Energy entwickelt, um Sicherheitsvorfälle systematisch und reproduzierbar zu untersuchen. Kern ist ein vorgefertigter Logikbaum mit rund 1500 generischen Ereignissen, der zwei große Hauptzweige unterscheidet: spezifische Kontrollen und Barrieren sowie Management-Oversight-Funktionen. Ein Untersuchungsteam vergleicht den realen Vorfall Knoten für Knoten mit dem Standardbaum und markiert, was gefehlt, versagt oder unzureichend gewirkt hat.
Einordnung
MORT eignet sich besonders bei schweren oder regulatorisch relevanten Vorfällen, bei denen Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit wichtiger sind als Geschwindigkeit. Für kleine Störungen oder einfache Prozessfehler ist die Methode überdimensioniert; dort sind 5 Whys oder Fishbone leichter. Erfahrung mit dem Standardbaum oder externer Coaching-Support sind in der Regel nötig.
Durchführung
Stelle das MORT-Diagramm gut sichtbar bereit und arbeite die Zweige diszipliniert ab, statt nur die offensichtlichen zu prüfen. Halte Findings, Evidenzen und offene Fragen pro Zweig fest und fasse die systemischen Hebel separat von den Sofortmaßnahmen zusammen.
Output-Artefakte
MORT WorksheetsFindings je ZweigKorrekturmaßnahmenSystemische Empfehlungen
Quellen
Artefakt-Vorlagen
MORT Analysis ArbeitsvorlageKompakte Arbeitsvorlage für MORT Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.spreadsheet
MORT Analysis ArbeitsvorlageKompakte Arbeitsvorlage für MORT Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.
spreadsheet# MORT Analysis Arbeitsmatrix
| Element | Beschreibung | Bewertung | Evidenz | Owner | Nächster Schritt |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
## Ergebnisartefakte
- MORT Worksheets:
- Findings je Zweig:
- Korrekturmaßnahmen:
- Systemische Empfehlungen:
## Entscheidung oder Empfehlung
Welche Konsequenz ergibt sich aus der Matrix?Ähnliche Methoden
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Barrier Analysis
Analysiert, welche Barrieren ein Ereignis hätten verhindern sollen und warum sie versagt haben.
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