Was vorher fertig sein muss
Eine vollständige chronologische Timeline des Ereignisses mit Zeitstempeln, Akteuren, Aktionen und Beobachtungen liegt vor.
Das untersuchende Team arbeitet in einem Blameless-Setting mit psychologischer Sicherheit, sodass Management-Oversight-Versagen offen benannt werden kann.
Was vor Start vorliegen muss
MORT-Diagramm (Standardbaum mit ca. 1500 Knoten); Worksheet-Template mit Spalten Knoten, Status (Less Than Adequate, Adequate, Not Applicable), Evidenz, Owner; Zugang zu Dokumentation, Logs, Interviews; Versionskontrolle für Worksheets.
Ein MORT-erfahrener Investigator (lead); zwei bis vier Untersucher mit Domänenwissen; ein Sponsor mit Mandat (oft Sicherheits- oder Compliance-Verantwortlicher); Interview-Partner aus Operations und Management.
Incident-Beschreibung mit Schadensbild; Timeline; Liste relevanter Prozesse, Verfahren, Trainings, Audits; bekannte Vorgängervorfälle; Management-Struktur und Verantwortungsketten.
Mehrere Tage bis Wochen
MORT-Diagramm sichtbar an Wand oder als Tool. Worksheet-Template eingerichtet. Kick-off mit Sponsor klärt Mandat, Vertraulichkeit, Berichtsfrist. Interview-Slots vorgeplant.
Die eine Frage, die diese Methode beantwortet
Welche spezifischen Kontrollen und welche Management-Oversight-Funktionen waren am Vorfall beteiligt, waren wirksam, unzureichend oder fehlten, und welche systemischen Hebel ergeben sich daraus?
Marker: Phase
| Schritt | Dauer | Aktion | Hinweis |
|---|---|---|---|
1Phase 1: Mandat und Scope | 1 Tag | Sponsor-Briefing: Untersuchungsumfang, Vertraulichkeit, Berichtsfrist, Lieferform. Team und Interview-Partner benennen. Definition Done für Bericht (z. B. Findings, Recommendations, Systemic Causes). | Ohne klares Mandat blockiert spätestens Phase 4 (Management-Zweige). Sponsor muss schriftlich zusichern, dass auch Management-Findings veröffentlicht werden. |
2Phase 2: Faktenbasis konsolidieren | 2-4 Tage | Timeline finalisieren. Dokumente sammeln (Verfahren, Audits, Trainings, Prüfprotokolle). Erste Interviews mit Beteiligten. Datenbasis pro MORT-Knoten vorbereiten. | Wer Interviews ohne psychologische Sicherheit führt, bekommt geglättete Aussagen. Erst Mandat und Blameless-Norm kommunizieren, dann Interviews. |
3Phase 3: Spezifische Kontrollen prüfen | 3-7 Tage | Linken MORT-Hauptzweig (Specific Control Factors) Knoten für Knoten gegen Vorfall prüfen. Pro Knoten Status setzen (Less Than Adequate / Adequate / Not Applicable) plus Evidenz. | Versuchung ist groß, nur die offensichtlich versagenden Kontrollen zu prüfen. Disziplinierte Abarbeitung aller Knoten ist der Methodenkern. Halbe MORT ist keine MORT. |
4Phase 4: Management-Oversight prüfen | 2-5 Tage | Rechten Hauptzweig (Management System Factors) Knoten für Knoten prüfen: Policy, Implementation, Risk Assessment, Lessons Learned, Trainings, Audit-Verantwortung. Befunde mit Evidenz belegen. | Politisch heikelster Teil. Befunde müssen evidenzbasiert sein, nicht spekulativ. Sponsor-Mandat absichern und bei Bedarf eskalieren. |
5Phase 5: Findings, systemische Ursachen, Empfehlungen | 2-3 Tage | Less-Than-Adequate-Knoten in Findings kategorisieren. Systemische Ursachen extrahieren (Muster über mehrere Knoten). Empfehlungen formulieren: Sofort, Mittelfristig, Strukturell. Pro Empfehlung Owner und Deadline. | Findings ohne Empfehlung sind Stoff für Schubladen. Empfehlungen ohne Owner und Deadline auch. Beides ist Pflicht. |
6Phase 6: Review und Übergabe | 1-2 Tage | Bericht mit Sponsor reviewen. Faktenkorrekturen einarbeiten, aber keine Findings glätten. Endbericht inkl. Worksheets übergeben. Followup-Termin für Umsetzungsprüfung in 3-6 Monaten festlegen. | Wer Findings auf Sponsor-Wunsch entfernt, lernt nichts. Diskussionen über Wording sind ok, über Substanz nicht. Notfalls Bericht mit Dissens kennzeichnen. |
Was am Ende rauskommt
Untersuchungsbericht mit Executive Summary, Timeline, MORT-Worksheets (Status pro Knoten), Findings nach Kategorie, systemischen Ursachen, Empfehlungen mit Owner und Deadline sowie Anhang mit Evidenz-Verweisen.
Datum, Incident-ID, Investigator und Sponsor im Header. Worksheets als getrennte Tabs oder Files. Spätere Korrekturen als Revision mit Datum, ursprüngliche Version behalten. Followup-Bericht referenziert Hauptbericht.
Kompakte Arbeitsvorlage für MORT Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.
# MORT Analysis Arbeitsmatrix
| Element | Beschreibung | Bewertung | Evidenz | Owner | Nächster Schritt |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
## Ergebnisartefakte
- MORT Worksheets:
- Findings je Zweig:
- Korrekturmaßnahmen:
- Systemische Empfehlungen:
## Entscheidung oder Empfehlung
Welche Konsequenz ergibt sich aus der Matrix?Konkret gefülltes Szenario
## MORT-Untersuchung — Brand in Lackierhalle Werk Süd, 12.03.2026 (Bericht v1.0, 18.05.2026)
**Schaden**: Kein Personenschaden, 1.2 Mio Sachschaden, 6 Wochen Produktionsausfall.
**Mandat**: Sponsor @sabine (Standortleitung), Vertraulichkeit C, Veröffentlichung intern. 6 Wochen Untersuchung.
**Worksheet-Auszug Specific Controls**:
- Lüftungssystem (LTA): Filterwechsel-Intervall nicht eingehalten. Evidenz: Wartungsplan 2025-11 ausgefallen.
- Sprinkler (Adequate): Ausgelöst nach 38 s.
- Schulung Heißarbeit (LTA): 2 von 4 Schichten ohne aktualisiertes Training seit 2023.
**Worksheet-Auszug Management System Factors**:
- Risk Assessment Lackierung (LTA): Risikobewertung 2022, nicht aktualisiert nach Umbau 2024.
- Audit-Followup (LTA): Audit-Findings 2024-Q3 zu Filtern wurden nicht umgesetzt.
- Lessons Learned (LTA): Ähnlicher Vorfall 2019 Werk Nord, keine Übertragung.
**Systemische Ursachen**:
1. Audit-Findings werden nicht systematisch in Umsetzung getrackt.
2. Lessons Learned werden zwischen Standorten nicht geteilt.
3. Risikobewertungen werden nach Anlagenänderungen nicht automatisch reviewt.
**Empfehlungen** (Auszug):
- Sofort: Filterwartung in Allen Lackierhallen prüfen. Owner @marcus, bis 30.05.
- Mittelfristig: Audit-Tracking-Tool standortübergreifend. Owner @lisa, Q3 2026.
- Strukturell: Risk-Review-Trigger bei Anlagenänderung > 50k EUR. Owner @anna, Q4 2026.Symptome erkennen, gegensteuern
Sponsor erwartet schnelle Ursachenliste, MORT-Tiefe wird in Phase 4 nicht akzeptiert.
Vor Start schriftliches Mandat einholen, mit klarem Vorbehalt für Management-Findings. Wenn nicht zusagbar, MORT nicht starten, andere Methode wählen.
Worksheets enthalten 50 Knoten als geprüft, der Standardbaum hat 1500. Vollständigkeitsanspruch fehlt.
Alle Knoten sind zu durchlaufen, mindestens als „Not Applicable mit Begründung“. Unprüfungs-Knoten sind Beweis fehlender Sorgfalt.
Im Review streicht Sponsor unliebsame Management-Findings, Bericht verliert Aussagekraft.
Faktenkorrektur ja, Substanz-Streichung nein. Notfalls Dissens-Vermerk im Bericht. Falls Dissens nicht zulässig, Investigator-Mandat zurückgeben.
Bericht wird abgegeben, Empfehlungen werden nicht getrackt, gleiche Ursachen treten wieder auf.
Followup-Termin in 3-6 Monaten verbindlich beim Sponsor planen. Tracking-Tool oder Audit-Liste. Wiederholungsvorfall ist Beweis für MORT-Versagen.
Mitarbeiter sagen aus Angst nichts Substantielles, Worksheets bleiben vage.
Blameless-Norm vorab kommunizieren, Vertraulichkeit zusichern, Sponsor unterschreibt diese Norm. Aussagen anonymisiert in Worksheet referenzieren.
Vorfall ist klein, MORT-Aufwand frisst sich in jeden Knoten, niemand liest den Bericht.
Vor Start prüfen: rechtfertigt der Schaden MORT? Bei kleinen Vorfällen 5-Whys oder Fishbone reichen. MORT für regulatorisch relevante oder schwere Fälle.
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