Was vorher fertig sein muss
Eine chronologische Timeline mit Energie- oder Gefahrenquelle, Zielperson oder Zielobjekt und dazwischenliegenden Aktionen liegt vor.
Was vor Start vorliegen muss
Whiteboard oder Diagramm-Tool mit Skizze Quelle -> Barrieren -> Ziel; Tabelle mit Spalten Barriere, Existent, Funktional, Wirksam, Versagensgrund, Maßnahme; Zugang zu Verfahren, Trainingsprotokollen, Audit-Reports, Logs.
Ein Analyst mit RCA-Erfahrung (lead); ein bis drei Domain-Spezialisten (Anlage, Prozess, Schutzsysteme); ein Owner der untersuchten Kontrollen; ein Sponsor mit Mandat zur Maßnahmenfreigabe.
Ereignisbeschreibung mit Schaden und Beteiligten; Liste vorhandener Schutzmechanismen (technisch, prozessual, organisatorisch); Risikobewertung der Anlage; Vorgängervorfälle.
2-4 h
Diagramm-Skizze auf Whiteboard: Quelle links, Ziel rechts, Barrieren als vertikale Linien dazwischen. Tabelle vorbereitet. Verfahren und Reports griffbereit.
Die eine Frage, die diese Methode beantwortet
Welche Barrieren sollten den Schaden verhindern, welche existierten, funktionierten und wirkten ausreichend, und welche fehlen oder versagten?
Marker: Phase
| Schritt | Dauer | Aktion | Hinweis |
|---|---|---|---|
1Phase 1: Wirkungslinie skizzieren | 20-30 min | Energie- oder Gefahrenquelle konkret benennen (z. B. „heißes Hydraulikfluid 80°C, 30 bar“). Zielperson oder Zielobjekt benennen. Wirkungslinie auf Whiteboard zeichnen. | Wenn Quelle abstrakt bleibt („Risiko“), ist die Barriereanalyse nicht durchführbar. Konkrete physische, prozessuale oder organisatorische Wirkungslinie ist Pflicht. |
2Phase 2: Barrieren inventarisieren | 30-45 min | Alle vorhandenen Barrieren auflisten: technisch (Absperrungen, Sensoren, Notabschaltung), prozessual (Freigaben, Checklisten), organisatorisch (Schulung, Aufsicht). Pro Barriere kurze Beschreibung. | Häufig werden nur technische Barrieren gesehen. Prozessuale und organisatorische Barrieren sind oft die ersten, die versagen, und gehören in die Liste. |
3Phase 3: Pro Barriere Existenz, Funktion, Wirksamkeit prüfen | 45-90 min | Pro Barriere drei Fragen separat beantworten: Existierte sie zum Ereignis? Funktionierte sie technisch? Wirkte sie ausreichend? Pro Antwort Evidenz. Bei Versagen Versagensgrund dokumentieren. | Mischbeurteilung („war da, aber nicht gut“) ist häufiger Fehler. Drei getrennte Fragen erzwingen Klarheit. Versagensgrund unterscheidet zwischen technischem Defekt, Bedienfehler und Designschwäche. |
4Phase 4: Fehlende Barrieren identifizieren | 20-30 min | Pro Phase der Wirkungslinie prüfen: welche Barriere fehlt, die das Ereignis hätte verhindern können? Branchenstandards, Best Practices und Audits referenzieren. Fehlende Barrieren als eigene Findings. | Fehlende Barrieren werden gerne übersehen, weil sie nicht versagt haben (sie waren ja nicht da). Aktiv mit „was hätte sein müssen?“-Frage suchen. |
5Phase 5: Maßnahmen ableiten | 30-45 min | Pro Versagens-Befund Maßnahme: Barriere reparieren, ersetzen, verstärken oder ergänzen. Maßnahmen priorisieren nach Wirkung und Aufwand. Owner und Deadline pro Maßnahme. | Maßnahme „Schulung wiederholen“ ist oft eine schwache Antwort. Wenn Versagensgrund Designschwäche war, ist Schulung Symptomtherapie. Engineered Solution vorziehen. |
Was am Ende rauskommt
Wirkungslinien-Skizze (PNG oder PDF) plus Barriere-Tabelle mit Status pro Spalte und Versagensgründen, Liste fehlender Barrieren, Maßnahmen-Backlog mit Owner und Deadline. Häufig als Anhang zu MORT- oder Causal-Factor-Bericht.
Datum, Incident-ID und Untersucher im Header. Pro Maßnahmen-Iteration neue Tabelle-Spalte (Status: open, in progress, done). Bei Folge-Vorfällen Verweis auf Vorhergehende Analyse.
Kompakte Arbeitsvorlage für Barrier Analysis mit Kontext, Input, Ergebnisartefakten und nächstem Schritt.
Analysiert, welche Barrieren ein Ereignis hätten verhindern sollen und warum sie versagt haben.
Wann und wofür nutzen wir diese Methode?
Welche Daten, Beobachtungen, Entscheidungen oder Materialien liegen vor?
Kurze Notizen entlang des Runsheets.
Owner, Datum und Erfolgssignal.
Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel
Konkret gefülltes Szenario, fiktives Beispiel
Quelle: Heißes Hydraulikfluid 78°C, Druckleitung Pumpe 3. Ziel: Wartungstechniker (@ben) bei Filterwechsel.
Barrieren-Tabelle:
| Barriere | Existent | Funktional | Wirksam | Versagensgrund |
|---|---|---|---|---|
| LOTO-Verriegelung (technisch) | Ja | Ja | Nein | LOTO nur an Hauptpumpe, nicht an Bypass-Leitung |
| Druckablassventil-Routine (prozessual) | Ja | Nein | Nein | Routine setzt 20 min Abkühlung voraus, hier nur 8 min gewartet |
| Schulung Heißarbeiten (organisatorisch) | Ja | Ja | Teilweise | Schulung deckt Bypass-Szenario nicht ab |
| Hitzeschutz-PSA (technisch) | Nein | — | — | Nicht vorgesehen für reguläre Filterwartung |
Fehlende Barrieren:
Maßnahmen:
Statuscheck in 8 Wochen: 17.07.2026.
Symptome erkennen, gegensteuern
Barriere wird als „war da, hat aber nicht gereicht“ bewertet, Versagensgrund bleibt vage.
Drei Fragen strikt getrennt beantworten. Pro Frage eigene Spalte in Tabelle. Wenn Antwort nicht klar trennbar, mehr Evidenz suchen.
Tabelle enthält Sensoren und Ventile, aber keine Schulungen, Verfahren, Aufsicht.
Pflichtkategorien technisch, prozessual, organisatorisch durchgehen. Mindestens eine Barriere pro Kategorie pro Wirkungslinie.
Nur versagende Barrieren werden gelistet, fehlende Schutzschichten bleiben unsichtbar.
Explizit Frage „was hätte zusätzlich da sein müssen?“ stellen. Branchenstandards, vergleichbare Anlagen, Audit-Empfehlungen heranziehen.
Bei drei von vier Findings ist die Maßnahme „Schulung wiederholen“, keine engineered Solution.
Hierarchy of Controls anwenden: Elimination > Substitution > Engineering > Admin > PSA. Schulung als Admin-Control nur, wenn höhere Stufen nicht möglich sind.
Quelle wird als „Risiko“ oder „Gefahr“ beschrieben, Barrieren passen zu jeder Wirkungslinie.
Quelle physisch oder prozessual konkret machen. Wenn das nicht geht, ist Barrier Analysis nicht das richtige Werkzeug, sondern Risk Matrix oder FMEA.
Done-Signale, in unter einer Minute prüfbar
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