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Kriterium
Papierillustration zu Learning Review.
Operations
Learning Review
Papierillustration von Barrier Analysis mit dem methodenspezifischen Arbeitsmodell.
Operations
Barrier Analysis
Eine 5-Whys-Arbeitsfläche verbindet ein beobachtbares Problem mit belegten Ursachen, einer markierten Unsicherheit und konkreten Gegenmaßnahmen mit Verantwortlichkeit.
Operations
5 Whys
Papierillustration von MORT Analysis mit dem methodenspezifischen Arbeitsmodell.
Operations
MORT Analysis
Zweckunterschiedlich
Nach einer Projektphase mit gemischten Ergebnissen macht die Methode Lernen aus dem Einzelfall wiederverwendbar. Sie verbindet Ereignisse, Entscheidungen und systemische Bedingungen zu belastbaren Einsichten.Bei einem Risiko, das nur durch mehrere Schutzschichten beherrschbar ist, untersucht die Methode die Wirksamkeit jeder Barriere. Sie zeigt, wo Absicherung fehlt, zu schwach ist oder unter realen Bedingungen ausfällt.Bei einer einzelnen, schwer erklärbaren Abweichung legt die Methode die kausale Kette hinter dem sichtbaren Symptom frei. Sie hält die Ursache so lange offen, bis eine steuerbare Bedingung statt einer bloßen Beschreibung vorliegt.Bei einem sicherheitsrelevanten Ereignis oder einem System mit hohen Schutzanforderungen prüft die Methode, wo Kontrollen versagt haben. Sie legt sowohl technische als auch organisatorische Lücken offen.
Komplexitätunterschiedlich
MittelMittelNiedrigHoch
Zeitunterschiedlich
1-3 h2-4 h15-30 minMehrere Tage bis Wochen
Teilnehmendeunterschiedlich
3-102-62-62-6
Formatunterschiedlich
WorkshopWorkshop + AsyncWorkshopWorkshop + Async
Outputunterschiedlich
Learning Review Notes, System Factors, Improvement ActionsBarriere-Inventar, Versagensanalyse je Barriere, Maßnahmen-BacklogRoot Cause Notes, GegenmaßnahmenMORT Worksheets, Findings je Zweig, Korrekturmaßnahmen, Systemische Empfehlungen
Tags1 gemeinsam
LernenRetrospektiveIncidentOperations
UrsachenanalyseSicherheitIncident
UrsachenanalyseIncidentLeanProblemlösung
UrsachenanalyseSicherheitSystemischIncident
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