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Kriterium
Papierillustration zu Learning Review.
Operations
Learning Review
Papierillustration zu Causal Factor Analysis.
Operations
Causal Factor Analysis
Papierillustration von Barrier Analysis mit dem methodenspezifischen Arbeitsmodell.
Operations
Barrier Analysis
Eine 5-Whys-Arbeitsfläche verbindet ein beobachtbares Problem mit belegten Ursachen, einer markierten Unsicherheit und konkreten Gegenmaßnahmen mit Verantwortlichkeit.
Operations
5 Whys
Zweckunterschiedlich
Nach einer Projektphase mit gemischten Ergebnissen macht die Methode Lernen aus dem Einzelfall wiederverwendbar. Sie verbindet Ereignisse, Entscheidungen und systemische Bedingungen zu belastbaren Einsichten.Bei einem Ereignis mit kompliziertem Verlauf zerlegt die Methode die wirkenden Faktoren entlang der Zeit. Sie zeigt, wie Bedingungen, Entscheidungen und Reaktionen zusammen einen Verlauf erzeugen.Bei einem Risiko, das nur durch mehrere Schutzschichten beherrschbar ist, untersucht die Methode die Wirksamkeit jeder Barriere. Sie zeigt, wo Absicherung fehlt, zu schwach ist oder unter realen Bedingungen ausfällt.Bei einer einzelnen, schwer erklärbaren Abweichung legt die Methode die kausale Kette hinter dem sichtbaren Symptom frei. Sie hält die Ursache so lange offen, bis eine steuerbare Bedingung statt einer bloßen Beschreibung vorliegt.
Komplexitätunterschiedlich
MittelHochMittelNiedrig
Zeitunterschiedlich
1-3 h2-6 h2-4 h15-30 min
Teilnehmendeunterschiedlich
3-103-102-62-6
Formatunterschiedlich
WorkshopWorkshop + AsyncWorkshop + AsyncWorkshop
Outputunterschiedlich
Learning Review Notes, System Factors, Improvement ActionsEvent Timeline, Causal Factor Chart, Ursachenliste, Corrective ActionsBarriere-Inventar, Versagensanalyse je Barriere, Maßnahmen-BacklogRoot Cause Notes, Gegenmaßnahmen
Tags1 gemeinsam
LernenRetrospektiveIncidentOperations
KausalitätIncidentUrsachenanalyseZeitleiste
UrsachenanalyseSicherheitIncident
UrsachenanalyseIncidentLeanProblemlösung
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