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# Session Brief: Causal Factor Analysis

## Ziel
Artefakt: Event Timeline

## Arbeitsfrage
Welche Ereignisse und Bedingungen haben zum Vorfall beigetragen, welche dieser Faktoren sind kausal verbunden, und welche Root Causes liegen den beitragenden Faktoren zugrunde?

## Kontext
Timeline mit Zeitstempeln; Liste betroffener Akteure; relevante Dokumente (Logs, Protokolle, Schichtpläne); Vorfall-Beschreibung mit Konsequenzen; bekannte Vorgängervorfälle.

## Setup
- Format: Methoden-Session
- Dauer: Initial 4-6 h, danach iterative Erweiterung mit zusätzlichen Quellen
- Modus: Workshop oder async
- Teilnehmende: Ein erfahrener Investigator als Lead; 3-6 Personen mit System- und Prozesskontext; ein Scribe; bei sicherheitskritischen oder behördlich relevanten Vorfällen ein unabhängiger Reviewer.
- Owner: Ein erfahrener Investigator als Lead
- Beteiligungsmodus: Teamrunde, gemeinsames Arbeiten und Alignment
- Ergebnislogik: Artefakt fertigstellen

## Beteiligungslogik
Nutze die Session für gemeinsames Verständnis. Beiträge werden sichtbar gesammelt, Annahmen werden abgeglichen und offene Unterschiede bleiben im Artefakt nachvollziehbar.

## Ergebnislogik
Die Session arbeitet direkt auf Event Timeline hin. Das Artefakt soll nach der Session teilbar, reviewbar oder weiterverwendbar sein.

## Input
Whiteboard oder digitales Board für Events-and-Conditions-Chart; Timeline-Vorlage; Symbol-Set für Ereignisse (Rechtecke) und Bedingungen (Ovale); Pfeile für Kausalbeziehungen; Logs, Interviews, Materialien als Quellen; Vorlage für Causal Factors und Root Causes.

## Vorbereitung
Timeline horizontal als Rückgrat. Ereignisse als Rechtecke entlang der Zeitachse. Bedingungen (zustandsartige Faktoren wie „Personalengpass“) als Ovale oberhalb. Kausalpfeile zwischen Ereignissen und Bedingungen. Sektion Causal Factors separat. Symbolik als Plakat sichtbar.

## Agenda
1. Phase 1: Ereigniskette aufbauen (60-90 min)
   Owner: Facilitator
   Aktion: Ereignisse chronologisch auf Timeline. Jedes Ereignis: was, wann, wer, welche Quelle. Lücken in der Kette markieren. Kausalpfeile zwischen Ereignissen ziehen, wo direkter Bezug besteht. Hinweis: Ereignisse müssen beobachtbare Zustandsänderungen sein, keine Interpretationen. „Operator war müde“ ist Bedingung, „Operator deaktivierte Alarm um 03:12“ ist Ereignis. Sammle Beiträge sichtbar, gleiche Annahmen im Team ab und halte Dissens nicht nur mündlich fest. Arbeite direkt im Zielartefakt, statt nur über das Artefakt zu sprechen.
   Output: Event Timeline

2. Phase 2: Bedingungen hinzufügen (45-60 min)
   Owner: Facilitator
   Aktion: Bedingungen (zustandsartige Faktoren) oberhalb der Timeline platzieren: Personalbesetzung, Schichtende, Wartungslücken, externe Umgebung, regulatorische Vorgaben. Mit Ereignissen verknüpfen, die durch die Bedingung beeinflusst wurden. Hinweis: Bedingungen sind nicht weniger wichtig als Ereignisse. Häufiger Fehler: nur Ereignisse erfassen, Bedingungen ergeben aber das Erklärungsmuster, nicht die Reihenfolge allein. Sammle Beiträge sichtbar, gleiche Annahmen im Team ab und halte Dissens nicht nur mündlich fest. Arbeite direkt im Zielartefakt, statt nur über das Artefakt zu sprechen.
   Output: Causal Factor Chart

3. Phase 3: Causal Factors identifizieren (45-60 min)
   Owner: Facilitator
   Aktion: Pro Ereignis und Bedingung prüfen: wäre der Vorfall ausgeblieben oder weniger schwer gewesen, wenn dieser Faktor anders gewesen wäre. Wenn ja, Faktor als Causal Factor markieren. Beitragende Faktoren von zufälligen trennen. Hinweis: Causal Factor ist nicht gleich Root Cause. Causal Factor sagt: dieser Punkt hat beigetragen. Root Cause sagt: dieser Punkt war Ursache und steuerbar. Trennung wichtig für Maßnahmen. Sammle Beiträge sichtbar, gleiche Annahmen im Team ab und halte Dissens nicht nur mündlich fest. Arbeite direkt im Zielartefakt, statt nur über das Artefakt zu sprechen.
   Output: Ursachenliste

4. Phase 4: Root Causes ableiten (45-60 min)
   Owner: Facilitator
   Aktion: Pro Causal Factor weiterfragen (z. B. mit 5 Whys): warum war dieser Faktor so. Root Causes sind systemisch und steuerbar. Mehrere Root Causes pro Vorfall sind normal. Hinweis: Wenn Root Cause „Mensch versagte“ ist, fehlt eine Ebene. Frage: welches Sicherheitsnetz war nicht da, das Versagen aufgefangen hätte. Systemische Ursache liegt im Sicherheitsnetz, nicht im Versagen. Sammle Beiträge sichtbar, gleiche Annahmen im Team ab und halte Dissens nicht nur mündlich fest. Arbeite direkt im Zielartefakt, statt nur über das Artefakt zu sprechen.
   Output: Corrective Actions

5. Phase 5: Maßnahmen und Bericht (45-60 min)
   Owner: Owner
   Aktion: Pro Root Cause Maßnahme(n) mit Owner und Datum. Strukturelle Veränderungen, nicht nur Schulung. Bericht mit Timeline-Diagramm, Causal Factor List, Root Cause List, Maßnahmen-Tabelle. Hinweis: Bei regulierten Vorfällen Bericht in Standardform (z. B. ICAO, NTSB, GMP). Bei nicht-regulierten Vorfällen Postmortem-Vorlage. Maßnahmen nachverfolgbar in Ticket-System. Sammle Beiträge sichtbar, gleiche Annahmen im Team ab und halte Dissens nicht nur mündlich fest. Arbeite direkt im Zielartefakt, statt nur über das Artefakt zu sprechen.
   Output: Event Timeline

6. Artefakt veröffentlichen (10 min)
   Owner: Owner
   Aktion: Artefakt auf Vollständigkeit prüfen, Ablageort festlegen, Version oder Status setzen und Review-Empfänger benennen.
   Output: Event Timeline

## Abschluss
- Ergebnisartefakt aktualisieren: Event Timeline
- Ablageort, Version und Review-Empfänger festlegen.
- Owner, nächster Schritt und Reviewtermin festlegen.

# Event Timeline: Causal Factor Analysis

## Arbeitsfrage
Welche Ereignisse und Bedingungen haben zum Vorfall beigetragen, welche dieser Faktoren sind kausal verbunden, und welche Root Causes liegen den beitragenden Faktoren zugrunde?

## Kontext
Timeline mit Zeitstempeln; Liste betroffener Akteure; relevante Dokumente (Logs, Protokolle, Schichtpläne); Vorfall-Beschreibung mit Konsequenzen; bekannte Vorgängervorfälle.

## Beteiligte
- Owner: Ein erfahrener Investigator als Lead
- Teilnehmende: Ein erfahrener Investigator als Lead; 3-6 Personen mit System- und Prozesskontext; ein Scribe; bei sicherheitskritischen oder behördlich relevanten Vorfällen ein unabhängiger Reviewer.

## Input
Whiteboard oder digitales Board für Events-and-Conditions-Chart; Timeline-Vorlage; Symbol-Set für Ereignisse (Rechtecke) und Bedingungen (Ovale); Pfeile für Kausalbeziehungen; Logs, Interviews, Materialien als Quellen; Vorlage für Causal Factors und Root Causes.

## Vorlage
# Causal Factor Analysis Arbeitsvorlage

## Ziel

Rekonstruiert Ereignisse und beitragende Faktoren, um die wichtigsten Ursachen eines Problems zu verstehen.

## Kontext

Wann und wofür nutzen wir diese Methode?

## Input

Welche Daten, Beobachtungen, Entscheidungen oder Materialien liegen vor?

## Durchführung

Kurze Notizen entlang des Run Sheets.

## Ergebnisartefakte
- Event Timeline:
- Causal Factor Chart:
- Ursachenliste:
- Corrective Actions:

## Annahmen und offene Fragen

- ...

## Entscheidung / Nächster Schritt

Owner, Datum und Erfolgssignal.

## Fertigstellungscheck
- Event Timeline ist vollständig genug für Review:
- Ablageort:
- Version / Status:
- Review durch:
- Nächster Schritt:

## Nächster Schritt
- Ergebnis prüfen
- offene Fragen markieren
- Review oder Entscheidung terminieren